User:Далия Вакир/sandbox



Плацебо обычно представляют собой инертные таблетки, такие как таблетки из сахара. Плацебо (от англ. /pləˈsiːboʊ/ plə-SEE-boh) можно определить как вид имитации медицинского лечения. Обычные плацебо включают инертные таблетки (такие как сахарные драже), инертные инъекции (такие как физиологический раствор), имитацию операции и другие процедуры.

Плацебо используются в рандомизированных клинических исследованиях для проверки эффективности медицинских лечений, поэтому они служат эпистемологическими инструментами для отсеивания "шума" клинических исследований. В клинических испытаниях с контролем плацебо любое изменение в контрольной группе известно как реакция на плацебо, а разница между этим и результатом отсутствия лечения является эффектом плацебо. Некоторые исследователи теперь рекомендуют сравнивать экспериментальное лечение с существующим лечением, когда это возможно, вместо плацебо. Плацебо в клинических испытаниях идеально должны быть неотличимы от так называемых исследуемых верум-лечений, за исключением конкретного предполагаемого лечебного фактора последних. Это сделано для того, чтобы предотвратить осведомленность получателя или других лиц (с их согласия) о том, активно ли лечение или нет, поскольку ожидания относительно эффективности могут влиять на результаты.

Идея эффекта плацебо обсуждалась в психологии XVIII века, но стала более заметной в XX веке. Современные исследования показывают, что плацебо может влиять на некоторые исходы, такие как боль и тошнота, но в остальном, как правило, не оказывает существенного клинического воздействия. Улучшения, которые пациенты испытывают после лечения плацебо, также могут быть обусловлены несвязанными факторами, такими как регрессия к среднему значению (статистический эффект, при котором за необычно высоким или низким показателем, вероятно, последует менее экстремальный). Использование плацебо в клинической медицине вызывает этические проблемы, особенно если они замаскированы под активное лечение, поскольку это вносит нечестность в отношения врача и пациента и обходит информированное согласие.

Плацебо также популярно, потому что иногда оно может вызвать облегчение с помощью психологических механизмов (явление, известное как "эффект плацебо"). Они могут влиять на восприятие пациентами своего состояния и стимулировать химические процессы в организме для облегчения боли и некоторых других симптомов, но не оказывают никакого влияния на само заболевание.

Этимология

Плацебо (произносится как /plaˈkebo/ или /platˈtʃebo) по-латыни означает [я] буду радовать. Оно использовалось как название вечерни в Службе мертвых, взятое из ее начала, цитаты из псалма Вульгаты 116:9 "Место господне в царстве живых", "[Я] буду угождать Господу на земле живых" .Из-за этого вокалист placebo стал ассоциироваться с кем-то, кто ложно заявлял о своей связи с умершим, чтобы получить долю в поминальной трапезе, и, следовательно, с льстецом, а значит, с обманом, чтобы понравиться.

Определения

Определение плацебо было предметом дискуссий. В одном из определений говорится, что процесс лечения является плацебо, когда ни один из характерных факторов лечения не является эффективным (корректирующим или вредным) для пациента при данном заболевании.

В клиническом исследовании реакция на плацебо - это измеренная реакция испытуемых на плацебо; эффект плацебо - это разница между такой реакцией и отсутствием лечения. Реакция на плацебо может включать улучшения из-за естественного заживления, спады из-за естественного прогрессирования заболевания, тенденцию людей, которые временно чувствовали себя либо лучше, либо хуже, чем обычно, возвращаться к своему среднему состоянию (регрессия к среднему значению), а также ошибки в записях клинических испытаний, которые могут привести к ухудшению состояния. кажется, что произошло изменение, когда ничего не изменилось. Это также является частью зафиксированной реакции на любое активное медицинское вмешательство.

Поддающиеся измерению эффекты плацебо могут быть как объективными (например, снижение артериального давления), так и субъективными (например, снижение чувствительности к боли).

Эффекты

''"Эффект плацебо" перенаправляет сюда. Для других применений смотрите Эффект плацебо (устранение неоднозначности).'' Дополнительная информация: Альтернативная медицина § Предполагаемый механизм эффекта Плацебо может улучшить результаты, о которых сообщают пациенты, такие как боль и тошнота. В 2001 году в рамках мета-анализа эффекта плацебо, проведенного Кокрановским сотрудничеством, были проанализированы исследования с участием 40 различных заболеваний, и был сделан вывод, что только в одном случае было показано, что плацебо оказывает значительное влияние на боль. В другом Кокрейновском обзоре, проведенном в 2010 году, было высказано предположение, что эффекты плацебо проявляются только при субъективных, непрерывных измерениях, а также при лечении боли и связанных с ней состояний. В обзоре было обнаружено, что плацебо, по-видимому, не влияет на реальные заболевания или исходы, которые не зависят от восприятия пациента. Авторы, Asbjørn Hróbjartsson и Peter C. Gøtzsche, пришли к выводу, что их исследование "не выявило, что плацебо-вмешательства в целом имеют важные клинические эффекты".[9] Эта интерпретация была подвергнута критике, поскольку существование эффектов плацебо кажется неоспоримым. Например, недавние исследования показали, что плацебо способствует улучшению двигательных функций у пациентов с болезнью Паркинсона. Другие объективные результаты, на которые влияет плацебо, включают иммунные и эндокринные показатели,  функции конечных органов, регулируемые вегетативной нервной системой, и спортивные результаты.

Считается, что плацебо способно изменять восприятие человеком боли. По данным Американского онкологического общества, "человек может по-другому интерпретировать острую боль как неприятное покалывание".

Оценить степень эффекта плацебо сложно из-за мешающих факторов. например, пациент может чувствовать себя лучше после приема плацебо из-за регрессии к среднему значению (т. е. естественного восстановления или изменения в симптомах),  но это может быть исключена путем сравнения контрольной группе без лечения группы (как всем плацебо исследования). Еще труднее определить разницу между эффектом плацебо и последствиями предвзятости ответов, предвзятости наблюдателя и других недостатков в методологии исследования, поскольку исследование, сравнивающее лечение плацебо и отсутствие лечения, не будет слепым экспериментом. В своем метаанализе эффекта плацебо, проведенном в 2010 году, Асбьерн Хробьяртссон и Питер Гетцше утверждают, что "даже если бы не было истинного эффекта плацебо, можно было бы ожидать, что будут зафиксированы различия между группами, получавшими плацебо, и группами, не получавшими лечения, из-за предвзятости, связанной с отсутствием ослепления"

Одним из способов оценки эффективности обезболивания плацебо является проведение "открытых/скрытых" исследований, в ходе которых некоторые пациенты получают анальгетик и информируются о том, что они будут его получать (открыто), в то время как другим вводят тот же препарат без их ведома (скрыто). Такие исследования показали, что анальгетики значительно более эффективны, когда пациент знает, что он их принимает.

факторы, влияющие на силу эффекта плацебо

Обзор, опубликованный в журнале JAMA Psychiatry, показал, что в ходе испытаний антипсихотических препаратов изменение реакции на прием плацебо значительно возросло в период с 1960 по 2013 год. Авторы обзора выявили несколько факторов, которые могли быть ответственны за это изменение, включая завышение базовых показателей и уменьшение числа тяжелобольных пациентов. Другой анализ, опубликованный в журнале Pain в 2015 году, показал, что реакция на плацебо значительно усилилась в ходе клинических испытаний нейропатической боли, проведенных в Соединенных Штатах с 1990 по 2013 год. Исследователи предположили, что это может быть связано с тем, что за этот период времени такие испытания "увеличились в объеме и продолжительности".

Дети, по-видимому, лучше реагируют на плацебо, чем взрослые.

Применение плацебо может определить силу эффекта плацебо. Исследования показали, что прием большего количества таблеток усиливает эффект. Капсулы, по-видимому, оказывают более сильное воздействие, чем таблетки, а инъекции - даже сильнее, чем капсулы.

В некоторых исследованиях изучалось использование плацебо, когда пациент полностью осознает, что лечение неэффективно, - это так называемое плацебо в открытой форме. Клинические испытания показали, что плацебо с открытой этикеткой может иметь положительный эффект по сравнению с отсутствием лечения, что может открыть новые возможности для лечения, но в обзоре таких испытаний отмечалось, что они проводились с небольшим числом участников и, следовательно, должны интерпретироваться с "осторожностью" до дальнейшего улучшения. -проводятся контролируемые испытания. Обновленный систематический обзор и мета-анализ, проведенный в 2021 году на основе 11 исследований, также выявил значительный, хотя и несколько меньший общий эффект от приема плацебо без рецепта, отметив при этом, что "исследования в области OLP все еще находятся в зачаточном состоянии".

Если человек, назначающий плацебо, проявляет заботу о пациенте, дружелюбие и симпатию или возлагает большие надежды на успех лечения, то плацебо более эффективно.[43]

В книге "Эпигенетика и предвосхищение", опубликованной издательством Springer в 2022 году, Голи объединяет многие специфические и неспецифические факторы, влияющие на эффект плацебо, в формулу предполагаемого ответа на лечение, разработанную на основе основных исследований плацебо.

Депрессия

В 2008 году в ходе противоречивого мета-анализа, проведенного психологом Ирвингом Киршем и проанализировавшего данные FDA, был сделан вывод, что 82% реакции на антидепрессанты были вызваны приемом плацебо. Однако существуют серьезные сомнения в отношении используемых методов и интерпретации результатов, особенно в отношении использования 0,5 в качестве предельной величины эффекта. Полный повторный анализ и пересчет, основанные на тех же данных FDA, показали, что в исследовании Кирша были "существенные ошибки в расчетах". Авторы пришли к выводу, что, хотя в значительной степени эффект плацебо был обусловлен ожиданиями, это не относится к активному препарату. Помимо подтверждения эффективности препарата, они обнаружили, что эффект препарата не был связан с тяжестью депрессии.

Другой мета-анализ показал, что 79% пациентов с депрессией, получавших плацебо, чувствовали себя хорошо (в течение 12 недель после первоначальных 6-8 недель успешной терапии) по сравнению с 93% пациентов, получавших антидепрессанты. Однако на этапе продолжения лечения у пациентов, получавших плацебо, рецидивы отмечались значительно чаще, чем у пациентов, получавших антидепрессанты.

Отрицательные эффекты

Основная статья: Ноцебо Также наблюдалось явление, противоположное эффекту плацебо. Когда неактивное вещество или лечение вводится реципиенту, который ожидает, что оно окажет негативное воздействие, такое вмешательство известно как ноцебо (Latin nocebo = "I shall harm"). Эффект ноцебо возникает, когда получатель инертного вещества сообщает о негативном эффекте или ухудшении симптомов, причем результат зависит не от самого вещества, а от негативных ожиданий относительно лечения.

Другим негативным последствием является то, что плацебо может вызывать побочные эффекты, связанные с реальным лечением.

Симптомы отмены могут возникать и после лечения плацебо. Это было обнаружено, например, после прекращения исследования заместительной гормональной терапии при менопаузе, проведенного Инициативой по охране здоровья женщин. Женщины принимали плацебо в среднем в течение 5,7 лет. О симптомах отмены средней или тяжелой степени сообщили 4,8% женщин, принимавших плацебо, по сравнению с 21,3% женщин, получавших заместительную гормональную терапию.

Этика '''

В научных исследованиях'''

Сознательное назначение человеку плацебо при наличии эффективного лечения является сложной биоэтической проблемой. В то время как плацебо-контролируемые исследования могут предоставить информацию об эффективности лечения, они лишают некоторых пациентов возможности получить наилучшее доступное (хотя и недоказанное) лечение. Для того, чтобы исследование считалось этичным, обычно требуется информированное согласие, включая раскрытие информации о том, что некоторые испытуемые будут получать плацебо-терапию.

Этика плацебо-контролируемых исследований обсуждалась в процессе пересмотра Хельсинкской декларации. Особую озабоченность вызывали различия между испытаниями, в которых сравнивались инертные плацебо и экспериментальные методы лечения, и сравнением наилучшего доступного лечения с экспериментальным лечением; а также различия между испытаниями в развитых странах-спонсорах и в развивающихся странах, на которые было направлено исследование.

Некоторые предполагают, что вместо плацебо следует использовать существующие методы лечения, чтобы избежать того, что некоторые пациенты не будут получать лекарства во время исследования.

В медицинской практике

Практика врачей, назначающих плацебо, которые выдаются за настоящие лекарства, вызывает споры. Главная проблема заключается в том, что это обманчиво и в долгосрочной перспективе может нанести ущерб отношениям между врачом и пациентом. В то время как некоторые говорят, что полное или всеобщее согласие на неопределенное лечение, данное пациентами заранее, является этичным, другие утверждают, что пациенты всегда должны получать конкретную информацию о названии препарата, который они получают, и его побочных эффектах, и другие варианты лечения. Некоторые разделяют эту точку зрения, исходя из принципа автономии пациента. Существуют также опасения, что врачи и фармацевты, пользующиеся плацебо, могут быть обвинены в мошенничестве или халатности. Критики также утверждали, что использование плацебо может задержать правильную диагностику и лечение серьезных заболеваний.

Несмотря на вышеупомянутые проблемы, в ходе израильского исследования 60% опрошенных врачей и старших медсестер сообщили об использовании плацебо, и только 5% респондентов заявили, что использование плацебо должно быть строго запрещено. В редакционной статье Британского медицинского журнала говорится, "то, что пациент получает облегчение от боли с помощью плацебо, не означает, что боль не является реальной или органической по происхождению...использование плацебо для "диагностики" того, реальна боль или нет, является ошибочным". Опрос, проведенный в Соединенных Штатах среди более чем 10 000 врачей, показал, что в то время как 24% врачей назначили бы лечение, являющееся плацебо, просто потому, что пациент хотел лечения, 58% из них назначили бы плацебо-терапию.% не стали бы этого делать, а для остальных 18% это зависело бы от обстоятельств.

Ссылаясь конкретно на гомеопатию, Комитет по науке и технологиям Палаты общин Соединенного Королевства заявил:

''По мнению Комитета, гомеопатия - это лечение плацебо, и правительство должно проводить политику в отношении назначения плацебо. Правительство неохотно рассматривает вопрос о целесообразности и этичности назначения плацебо пациентам, что обычно связано с некоторой степенью обмана пациентов. Назначение плацебо не согласуется с осознанным выбором пациента, который, по утверждению правительства, очень важен, поскольку это означает, что пациенты не располагают всей информацией, необходимой для того, чтобы сделать выбор осмысленным. Еще одна проблема заключается в том, что эффект плацебо ненадежен и непредсказуем.''

В своей книге 2008 года "Плохая наука" [Голдакр] утверждает, что вместо того, чтобы обманывать пациентов с помощью плацебо, врачи должны использовать эффект плацебо для повышения эффективности лекарств. Эдзард Эрнст утверждал аналогичным образом, что "Как хороший врач, вы должны уметь передавать эффект плацебо через сострадание, которое вы проявляете к своим пациентам". В статье о гомеопатии., Эрнст утверждает, что неправильно поддерживать альтернативную медицину на том основании, что она может улучшить самочувствие пациентов благодаря эффекту плацебо. Его беспокоит то, что это обманчиво и что эффект плацебо ненадежен.Голдакр также приходит к выводу, что эффект плацебо не оправдывает альтернативную медицину, утверждая, что ненаучная медицина может привести к тому, что пациенты не будут получать рекомендации по профилактике. Исследователь плацебо [Бенедетти] также выражает обеспокоенность по поводу возможного неэтичного использования плацебо, предупреждая о росте "шарлатанства" и развитии "альтернативной индустрии, которая охотится на уязвимых".

Механизмы

Механизм, по которому плацебо может оказывать воздействие, неясен. С социокогнитивной точки зрения, преднамеренная реакция на плацебо объясняется “ритуальным эффектом”, который вызывает ожидание перехода к лучшему состоянию. Плацебо, представленное в качестве стимулятора, может оказывать влияние на сердечный ритм и кровяное давление, но при применении в качестве депрессанта достигается противоположный эффект.

Психология Субъективные эффекты плацебо могут быть связаны с ожиданиями, однако подобные эффекты были отмечены в открытых исследованиях. В психологии двумя основными гипотезами эффекта плацебо являются теория ожиданий и классическая обусловленность.

В 1985 году Ирвинг Кирш выдвинул гипотезу, что эффект плацебо обусловлен самореализующимися эффектами ожидания ответной реакции, при которых вера в то, что человек будет чувствовать себя по-другому, приводит к тому, что человек действительно чувствует себя по-другому. Согласно этой теории, вера в то, что человек прошел активное лечение, может привести к субъективным изменениям, которые, как считается, были вызваны реальным лечением. Аналогичным образом, появление эффекта может быть результатом классического обусловливания, при котором плацебо и реальный стимул используются одновременно до тех пор, пока плацебо не будет ассоциироваться с эффектом от реального стимула. Как обусловливание, так и ожидания играют определенную роль в эффекте плацебо и вносят различный вклад. Кондиционирование оказывает более длительный эффект и может повлиять на более ранние стадии обработки информации. Те, кто считает, что лечение сработает, демонстрируют более сильный эффект плацебо, чем те, кто этого не делает, о чем свидетельствует исследование акупунктуры

Кроме того, мотивация может способствовать эффекту плацебо. Активные цели человека изменяют его соматический опыт, изменяя способы обнаружения и интерпретации симптомов, соответствующих ожиданиям, а также изменяя поведенческие стратегии, которых придерживается человек. Мотивация может быть связана со смыслом, с помощью которого люди воспринимают болезнь и лечение. Такой смысл проистекает из культуры, в которой они живут, и который информирует их о природе болезни и о том, как она реагирует на лечение.

Обезболивание плацебо

Функциональная визуализация после обезболивания плацебо позволяет предположить связь с активацией и усиление функциональной корреляции между этой активацией в передней поясной извилине, префронтальной, орбитофронтальной и островковой коре, прилежащем ядре, миндалевидном теле, периакведуктальном сером веществе ствола головного мозга и спинном мозге.

С 1978 года стало известно, что обезболивание плацебо зависит от высвобождения эндогенных опиоидов в головном мозге. Такая активация обезболивающего плацебо изменяет обработку информации в нижних отделах головного мозга, усиливая нисходящее торможение через периакведуктальную серую зону спинномозговых ноцицептивных рефлексов, в то время как ожидание антианальгетических ноцебо действует противоположным образом, блокируя это.

Функциональная визуализация после обезболивания плацебо была обобщена как показывающая, что реакция на плацебо "опосредована процессами "сверху вниз", зависящими от лобных областей коры, которые генерируют и поддерживают когнитивные ожидания. В основе этих ожиданий могут лежать дофаминергические пути вознаграждения". "Заболевания, при которых отсутствует основная "нисходящая" или кортикальная регуляция, могут быть менее подвержены улучшению, связанному с плацебо".

Мозг и тело

Дополнительная информация: Нейронный нисходящий контроль физиологии

В процессе кондиционирования нейтральный раздражитель сахарин добавляют в напиток в сочетании с веществом, вызывающим безусловную реакцию. Например, таким веществом может быть циклофосфамид, который вызывает подавление иммунитета. После изучения этого сочетания вкус сахарина сам по себе способен вызывать иммуносупрессию в качестве новой условной реакции с помощью нейронного нисходящего контроля. Было обнаружено, что такое кондиционирование влияет не только на основные физиологические процессы в иммунной системе, но и на такие показатели, как уровень сывороточного железа, уровень окислительного повреждения ДНК и секреция инсулина. В недавних обзорах утверждается, что эффект плацебо обусловлен нисходящим контролем со стороны мозга иммунитета и боли. Пачеко-Лопес и его коллеги выдвинули предположение о том, что "неокортикально-симпатико-иммунная ось обеспечивает нейроанатомические субстраты, которые могли бы объяснить связь между плацебо/обусловленными реакциями и плацебо/ожидаемыми реакциями": 441 Также проводились исследования, направленные на понимание лежащих в основе нейробиологических механизмов действия при облегчении боли., иммуносупрессия, болезнь Паркинсона и депрессия.

Дофаминергические пути были вовлечены в реакцию плацебо при болях и депрессии.

Мешающие факторы

Плацебо-контролируемые исследования, а также исследования самого эффекта плацебо часто не позволяют адекватно идентифицировать мешающие факторы. Ложное впечатление об эффекте плацебо вызвано многими факторами, включая:

- Возвращение к среднему значению (естественное выздоровление или изменение симптомов)

- Дополнительные методы лечения

- Предвзятость в ответах испытуемых, включая предвзятое отношение к шкале, вежливые ответы, субординацию в эксперименте, условные ответы;

- Предвзятость в сообщениях экспериментаторов, включая неверные оценки и нерелевантные переменные ответа.

- Неинертные ингредиенты плацебо-препарата, оказывающие непреднамеренный физический эффект.

Примечания

acon BJ, Huedo-Medina TB, Scoboria