User:Корж Світлана Святославівна

= Ановуляція = Ановуляція (від лат. an – відсутність, ovulatio – овуляція) – порушення, за якого яєчники не вівильняють яйцеклітину під час менструального циклу. Ановуляція не вважається самостійною хворобою, вона має різні клінічні прояви та виникає внаслідок багатьох патологій.

Тривала відсутність овуляції у жінок репродуктивного віку призводить до безпліддя (становлять близько 30% випадків безпліддя).

Фізіологічною ановуляцією вважається порушення дозрівання і виходу яйцеклітини з фолікула в пубертатному періоді, під час вагітності, годування і при клімаксі.

Патологічна ановуляция виникає при різних захворюваннях і гормональних порушеннях. Домінантний фолікул не розвивається або не виділяє яйцеклітину, як повинно бути в нормі, а регресує. Яйцеклітина не потрапляє в черевну порожнину, отже, запліднення і вагітність стають неможливі.

Причини
Ановуляція може бути спричинена стресом, різким зниженням ваги, ожирінням, інтенсивними фізичними навантаженнями. Проте, з ліквідуванням цих причин, овуляторні цикли повертаються. Однак ановуляція може бути і хронічною. Хронічну ановуляцию найчастіше викликають ендокринні захворювання, при яких зріла яйцеклітина не виходить з яєчника багато разів поспіль або менструальний цикл взагалі зникає.

Хронічна ановуляція є найпоширенішою патологічною причиною олігоменореї або аменореї у жінок репродуктивного віку. Відповідне управління вимагає визначення причини ановуляції. Однак ановуляція може бути тимчасово перервана неспецифічною індукцією овуляції у найбільш уражених жінок. Незважаючи на те, що аменорея є найбільш поширеною, можуть виникати нерегулярні менструації та олігоменорея. Хронічна ановуляція додатково передбачає, що життєздатні овоцити залишаються в яєчнику і що овуляція може бути спричинена відповідною терапією.

Порушення харчування, що часто зустрічається у підлітків та молодих жінок можуть спричинити найбільш важкі форми хронічної ановуляції гіпоталамуса. Порушення харчової поведінки, як правило, діляться на три діагностичні категорії: 1) нервова анорексія, 2) булімія, 3) порушення харчової поведінки і 4) інші атипові розлади харчування.

Всі розлади харчової поведінки характеризуються зміненими звичками харчування або надмірним контролем ваги. Погане харчування може вплинути на фізичне здоров'я. Крім того, поведінкові порушення в булімії та анорексії не пов'язане з будь-яким загальним медичним розладом або будь-яким іншим психічним станом.

Булімію від нервової анорексії відрізняє те, що при булімії відбуваються періодичні етапи переїдання (десь один раз на тиждень), що потім супроводжуються блювотою та прийомом проносних засобів. Особи з булімією зазвичаю мають надлишкову масу тіла, що також відрізняє це порушення від анорексії. Багато жінок соромляться свого діагнозу, тому більше схильні до лікування, аніж хворі на нервову анорексію. Особи з булімією рідко мають ваги тіла, які значно змінюються від ідеального. Таким чином, маса тіла є найбільш очевидною відмінністю, що відрізняє булимію від нервової анорексії. Багато жінок з булімією соромляться або страждають своїми діями і часто більш схильні приймати лікування, ніж особи з анорексією. Симптоми депресії і тривожних розладів є поширеними доповненнями булімії.

Нервова анорексія найчастіше виникає в середині підліткового віку. Саморегульовані дієтичні обмеження швидко виходять з-під контролю. У деяких випадках розлад є короткочасним, тоді як в інших цей розлад може стати тривалим.

Булімія зазвичай починається у пізньому підлітковому віці. Часто булімія починається аналогічно анорексії. Тим не менш, епізоди переїдання в кінцевому підсумку переривають дієтичні обмеження, і маса тіла збільшується до майже нормального рівня. Жінки з булімією частіше звертаються за лікуванням більше п'яти років після початку захворювання.

Аменорея, що часто передує втраті ваги, порушенню харчування, поганому самопочуттю робить діагностування нервової анорексії очевидним майже у всіх випадках. Демографічно, від 90% до 95% анорексичних жінок є білими і походять з сімей середнього та вищого рівня. У DSM-5 аменорея більше не потрібна для постановки діагнозу нервової анорексії.

Виявити причини ановуляції здатний тільки фахівець після ретельного обстеження, це бувають: патології гіпоталамо-гіпофізарної системи (дисфункція, пухлини гіпофіза, судинні порушення), часто супроводжуються гіперпролактинемією, гіперандрогенією; гінекологічні хвороби (запалення придатків, полікістоз, ендометріоз); хвороби ендокринних залоз (щитовидної); ожиріння; безконтрольне застосування гормональних препаратів, у тому числі контрацептивів; стрес; хвороби печінки, при яких порушується синтез транспортних білків і метаболізм гормонів; авітамінози; анорексія; інтоксикації; генетичні патології розвитку; ранній клімакс.

Синдром полікістозних яєчників (СПКЯ) вважають найчастішою причиною ановуляції. Діагноз підтверджують, якщо є будь-які два з трьох ознак: клінічні та / або підтверджені аналізами ознаки гіперандрогенії (вміст чоловічих статевих гормонів вище норми), відсутність овуляції або овуляція не в кожному циклі, видимі на УЗД кісти в яєчниках - від 12 і більше фолікулів розміром 2-9 мм в кожному яєчнику, або збільшення обсягу яєчників.

Крім того, часто є збільшений рівень інсуліну і знижена (або практично відсутня) чутливість тканин до інсуліну (в таких випадках говорять про інсулінорезистентність), підвищений артеріальний тиск, можливий розвиток інших серцево-судинних захворювань, депресії.

Передчасна яєчникова недостатність (синдром виснаження яєчників, передчасне виснаження яєчників, рання менопауза) - це стан, при якому яєчники припиняють функціонувати у віці до 40 років. Найчастіше це відбувається через недорозвинення яєчників в результаті хромосомних аномалій.

Гіпертиреоз: на тлі посиленого вироблення тиреоїдних гормонів відбувається підвищення рівнів естрогенів і тестостерону. Порушується баланс фолликулостимулюючого і лютеїнізуючого гормонів, що призводить до ановуляції.

Гіпотиреоз: зниження синтезу гормонів щитовидної залози призводить до зменшення рівня гонадотропних гормонів, естрогену і прогестерону, викликаючи порушення менструального циклу. Крім того, збільшується вироблення не тільки тиреотропного гормону, а й пролактину.

Гіперпролактинемія. Надлишок пролактину інгібує вироблення гонадотропінів гіпофізом, що порушує вироблення статевих гормонів і веде до нерегулярних менструацій і безпліддя. Можливо виділення молозива з молочних залоз при збереженому циклі. Гіперпролактинемію може викликати прийом антидепресантів, нейролептиків, естрогенів.

Патологія наднирників: гіперфункція кори наднирників викликає синдром Кушинга з розвитком ановуляції.

Порушення гіпоталамуса і гіпофіза, що регулюють роботу яєчників, можуть порушити свою роботу через травми, пухлини, опромінення, а також непухлинних уражень (синдром порожнього турецького сідла, синдром Шихана).

Функціональна гіпоталамічна хронічна ановуляція може бути визначена як ановуляція, при якій дисфункція сигналів гіпоталамусу до гіпофіза викликає нездатність до овуляції. Хоча ізольований дефіцит гонадотропіну часто викликаний дисфункцією гіпоталамусу, краще відрізняти ці два діагнози. Однак часткові форми ізольованого дефіциту гонадотропіну інколи практично неможливо диференціювати від хронічної ановуляції гіпоталамуса.

Численні дослідження зафіксували підвищену частоту аменореї у жінок, які сильно захоплюються дієтою або піддаються сильному емоційному або фізичному стресу будь-якого роду. Такі особи потрапляють в групу жінок, у яких діагностована гіпоталамічна хронічна ановуляція, яку іноді називають функціональною аменореєю. Діагноз функціаональної гіпоталамічної ановуляції свідчить про різке припинення менструації у жінок молодше 30 років, які не мають клінічно виражених анатомічних аномалій гіпоталамо-гіпофізарно-оваріальної осі або інших ендокринних аномалій. Термін гіпоталамічна аменорея вперше був запропонований в 1943 році для ановуляції, в якій гіпоталамічна дисфункція, як вважають, перешкоджає секреції гіпофізом гонадотропіну. Хоча функціональна гіпоталамічна ановуляція є поширеною причиною олігоменореї та аменореї, відносно мало відомо про її патофізіологічну основу. Різноманітність жінок, які страждають від цього діагнозу, вказує на те, що це гетерогенна група розладів з подібними проявами.

Симптоми
Ановуляція зазвичай пов'язана зі специфічними симптомами. Однак важливо відзначити, що вони не обов'язково проявляються одночасно. Аменорея (відсутність менструації) зустрічається приблизно у 20% жінок з овуляторною дисфункцією. Нечаста і "легка" менструація зустрічається приблизно у 40% жінок з овуляторною дисфункцією. Іншим потенційним симптомом є нерегулярні менструації, коли п'ять або більше менструальних циклів на рік є на п'ять і більше днів коротше або довше, ніж тривалість середнього циклу. Відсутність мастодинії (біль у грудях) зустрічається приблизно у 20% жінок з овуляторними проблемами. Також можливим є збільшення маси тіла і волосся на обличчі, яке відносно легко лікувати, і часто пов'язане з СПКЯ, або синдромом полікістозних яєчників.

Крім зміни менструального циклу і безпліддя, хронічна ановуляція може викликати або загострювати інші довгострокові проблеми, такі як гіперандрогенія або остеопенія. Він відіграє центральну роль у множинних дисбалансах і дисфункціях синдрому полікістозних яєчників.

Найбільш явною ознакою ановуляції у жінок медики вважають нерегулярний менструальний цикл або повна відсутність менструацій (аменорею). Іноді на тлі відсутності місячних виникають нерегулярні маткові кровотечі. Відсутність виходу яйцеклітини з яєчника призводить до неможливості її зустрічі зі сперматозоїдом, тобто жінка не може завагітніти. Безпліддя - ще одна з ознак ановуляції.

Для найчастішої причини ановуляторних циклів - СПКЯ, крім порушення циклу, характерні: зайва вага (ожиріння за типом "яблука"), надмірний ріст волосся на тілі, акне (прищі) або підвищена жирність шкіри, порушення толерантності до глюкози, порідіння волосся на голові.

Ускладненнями ановуляції можуть бути: гіперплазія ендометрію, підвищений ризик раку ендометрію, безпліддя, розвиток інсулінорезистентності або цукрового діабету 2 типу, захворювання серцево-судинної системи тощо.

Діагностика
Для з'ясування причини стану проводять дослідження вмісту в крові (іноді - в сечі) речовин, що впливають на вироблення гормонов. Зазвичай визначають рівні фолікулостимулюючого гормону (ФСГ), лютеїнізуючого гормону (ЛГ), естрадіолу, прогестерону, пролактину, тестостерону (загального і вільного), дегідроепіандростерону,17-гидроксипрогестерону, прегненолону, кортизолу, тиреотропного гормону (ТТГ), Т3, Т4, антитіл до тиреопероксідази (АТПО).

Також роблять біохімічний і загальний аналіз крові, досліджують вуглеводний обмін (вміст глюкози і інсуліну, тест толерантності до глюкози), при підозрі на генетичні аномалії визначають каріотип.

З інструментальних методів проводять УЗД органів малого таза. Метод дозволяє побачити полікістозні яєчники, визначити зміну їх розміру. Додатково можуть досліджувати щитовидну залозу, наднирники. Для виключення ураження гіпофіза проводять рентген турецького сідла, комп'ютерну томографію (КТ), МРТ.

Зараз з'явилися тести, які дозволяють визначити овуляцію в домашніх умовах. Вони показують концентрацію лютеїнізуючого гормону в сечі і дозволяють виявити овуляторні і ановуляторні цикли.

Історія лікування
До початку 1960-х років ефективного лікування практично не існувало. Подружжям, які звернулися до нас з проханням про те, що вони не змогли досягти вагітності, пропонували лише психологічну підтримку, пояснення належної техніки, частоту та терміни статевого акту, а в деяких країнах - штучне запліднення донорів для випадків важкого чоловічого безпліддя.

Протягом 1960-х і 1970-х років справжня хвиля медичних речовин, способів і методів ефективного лікування безпліддя, особливо ановуляції, прийшла, одночасно, з декількох напрямків.

У 1958 році оголосили про першу успішну індукцію овуляції за допомогою гонадотропінів людського гіпофіза, а спричинити першу вагітність - у 1960 році. Також, шляхом застосування гіпофізарних гонадотропінів людини, змогли досягти вагітності хворі на гіпофізектомію

У 1961 році було опублікувано перші результати, досягнуті шляхом застосування кломіфен-цитрату. З тих пір тисячі ановуляторних жінок отримали можливість завагітніти завдяки такому простому, дешевому і відносно безпечному лікуванню.

Протягом 1970-х років були введені дві додаткові методики ановуляції - гонадотропінановуляціійний гормон і агенти, що інгібують пролактин.

Після виділення та встановлення структури гонадотропін-рилізинг гормону (ГТРГ) його почали синтезувати в лабораторії для клінічного використання. Через кілька років, у 1980 році, Ернст Кнобіл показав, що для ефективності застосування ГТРГ гормону він повинен вводитися не безперервно, а порційно, імпульсами. Діййсно, пульсуюча терапія виявилася дуже ефективною в індукції овуляції і вагітності у жінок, які страждали гіпогонадотрофною аменореєю гіпоталамічного походження.

Пролактин, пептид, що синтезується гіпофізом, виділили через рік після ГТРГ. У тому ж році було показано, що надмірне виділення пролактину у людини може призвести до порушення пульсації виділення лютейнізуючого гормону та спричинити аменорею або ановуляцію. Протягом 3-річного періоду, між 1974 та 1977 роками, з'явився ряд публікації про ефективність бромокриптину (похідне лізергінової кислоти) у зниженні рівня циркулюючого пролактину, а також у відновленні збалансованої пульсації лютеїнізуючого гормону, а, отже, і до встановлення нормальних менструацій та овуляції. Пізніше було введено багато інгібуючих пролактин агентів та було показано, що ці препарати не тільки овуляторну і менструальну функцію, але також могли інгібувати ріст аденоми гіпофіза.

Лікування у сучасності
Перед лікарями постають два типи завдань: як лікувати власне ановуляцію і відновити цикл або як допомогти жінці завагітніти (індукція вагітності). Ановуляція і вагітність не виключають один одного.

Для стимуляції дозрівання і виходу яйцеклітини існує кілька методів.

При медикаментозному лікуванні ановуляції терапію починають з наступних груп препаратів:

Кломіфену цитрат, який зв'язується з естрогеновими рецепторами, стимулюючи вироблення ФСГ і ЛГ гіпофізом і спричинює ріст фолікула в яєчнику. Якщо у жінки відсутні менструації, то проводять регулювання циклу за допомогою прогестинів, наприклад, дюфастона протягом 5-12 днів.

Інгібітори ароматази тимчасово знижують рівень естрогену, стимулюють вироблення ФСГ. Призначають анастрозол або летрозол протягом 5 днів, починаючи з будь-якого дня при ановуляції. Можлива гіперстимуляція яєчників і розвиток більш ніж одного фолікула.

Препарати, що підвищують чутливість до інсуліну. Інсулінорезистентність часто супроводжує синдром полікістозних яєчників і не завжди піддається лікуванню кломіфеном. У цьому випадку можливе використання метформіну протягом 4-6 місяців.

Гонадотропіни, що містять ФСГ і ЛГ. Ці препарати вводять ін'єкційно. Гонадотропіни призначають у випадках, коли гіпофіз виробляє недостатню кількість власних гормонів. Лікування починають з 2 дня циклу протягом 7-12 днів з корекцією дози за даними рівня естрогену і УЗД-моніторингу яєчників.

Хоріонічний гонадотропін людини (ХГЛ). За своєю будовою подібний з ЛГ, тому введення ХГЛ імітує природний викид ЛГ і викликає овуляцію. Часто використовується разом з введенням гонадотропінів або інгібіторів ароматази, овуляція зазвичай відбувається через 36 годин після ін'єкції.

Бромокриптин і каберголін використовують при надмірніму виробленні пролактину гіпофізом. Зайва кількість пролактину гальмує вивільнення ФСГ і ЛГ, що призводить до відсутності зростання домінантного фолікула. Бромокриптин знижує високий рівень пролактину в 90% випадків, його призначають щодня, а каберголин - двічі в тиждень.

Гонадотропін-рилізинг-гормон (гонадоліберин). У нормі цей гормон гіпоталамуса регулює викид гіпофізом ЛГ і ФСГ, виділяється він ритмічно, 1 раз в півтори години. У лікувальних цілях за допомогою спеціальної помпи вводять невеликі дози гормону підшкірно або внутрішньовенно, імітуючи природний ритм вироблення.

Аналоги гонадтропін-рилізинг гормону - штучно синтезовані речовини часто мають тривалий період дії (депо-форми) і вводяться ін'єкційно (лейпролерін, трипторелин, нафарелін, гозелерін). Препарати не можуть просто відтворювати природний ритм викиду жіночих гормонів, тому спочатку відбувається підвищення рівня ФСГ і ЛГ, а потім при тривалому застосуванні виникає пригнічення вироблення статевих гормонів.

Хірургічне лікування ановуляції застосовують при яєчникової формі СПКЯ, проводять клиноподібну резекцію яєчника (висічення ділянки капсули яєчника). Таке втручання відновлює овуляторні цикли в 80% випадків. Роблять операцію лапароскопічно, через невеликі розрізи на шкірі живота, куди вводять мікрохірургічні інструменти.

До екстракорпорального запліднення звертаютсья, якщо перераховані вище методи лікування не дали ефекту. Цей репродуктивний метод рекомендовано також при поєднанні гінекологічної або ендокринологічної патології, наприклад, при супутньої непрохідності маткових труб.