User:Badis777

Cours commun de Résidanat

Sujet 70 : Trouble de l’humeur

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N° Validation : 0870201960

Cours De Résidanat

Sujet: 70

Trouble de l’humeur

Objectifs :

1. Etablir le diagnostic positif d’un épisode dépressif majeur à partir des données de l’examen

clinique.

2. Décrire les différentes formes cliniques de dépression selon l’âge et le terrain.

3. Etablir les diagnostics différentiels de la dépression.

4. Décrire les modalités évolutives et les complications d’un épisode dépressif.

5. Identifier les facteurs prédisposant à la bipolarité chez un patient déprimé, à partir des

données de l’examen clinique

6. Evaluer le risque suicidaire chez l’adolescent et l’adulte dépressifs à partir des données de

l’examen clinique.

7. Etablir le diagnostic positif d’un épisode maniaque à partir des données de l’examen

clinique.

8. Décrire les différentes formes cliniques de l’accès maniaque.

9. Etablir le diagnostic positif d’un trouble bipolaire I et II à partir des données de l’examen

clinique.

10. Décrire les modalités évolutives et les complications des troubles bipolaires de l’humeur.

11. Préciser les diagnostics différentiels des troubles bipolaires de l’humeur.

12. Planifier la conduite du traitement curatif et préventif des troubles dépressifs majeurs

récurrents.

13. Planifier la conduite du traitement curatif et préventif des troubles bipolaires de l’humeur.

14. Indiquer les éléments de surveillance des antidépresseurs et des thymorégulateurs.

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1. LE DIAGNOSTIC D’UN EPISODE DEPRESSIF

1.1. Le Syndrome Dépressif

Il associe une triade clinique, à début souvent insidieux.

1.1.1. Humeur dépressive

Une humeur triste

Il existe un sentiment de tristesse, qui peut varier de l’exagération d’un sentiment de tristesse

normale à une douleur morale. La tristesse est apparente, persistante et parfois inconsolable.

Elle peut être remplacée par une dysphorie, qui est une sensation d’ennui associée à une

humeur irritable.

Une perte d’intérêt et de plaisir

La tristesse peut être remplacée ou coexister avec un sentiment de lassitude et de désintérêt

généralisé entraînant souvent un vécu d’impuissance et de culpabilité. Il existe également

une incapacité à ressentir du plaisir dans les activités habituellement agréables : c'est

l'anhédonie dépressive qui peut atteindre, dans les formes sévères, les sentiments

affectueux : c’est l’anesthésie affective.

Une vision négative de Soi, du monde et de l’avenir

• La vision de soi est négative : sentiments d'infériorité, d'incapacité et d’inutilité, avec

parfois idées d’impuissance et de culpabilité.

• La vision du monde et les relations avec l’entourage sont aussi négatives.

• La vision de l'avenir se réduit aux seules potentialités pessimistes.

Le pessimisme, l’anhédonie, le désintérêt et le découragement peuvent entraîner un dégoût

de la vie, parfois à l’origine des idées suicidaires.

1.1.2. Ralentissement psychomoteur

Ralentissement moteur

Il réalise une bradykinésie qui se traduit par une hypomimie et une réduction de la

ponctuation gestuelle du discours. Tout dans l'attitude du sujet paraît lent : marche lente, tête

basse, dos voûté…Le ralentissement moteur peut varier selon les formes cliniques d’une

simple asthénie à la stupeur totale.

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Ralentissement psychique

Il constitue une bradypsychie, avec à l’examen, une diminution du flux verbal

(bradyphémie). Les réponses sont hésitantes et courtes et la pensée paraît lente et laborieuse

dans son développement et pauvre dans son contenu. Les souvenirs sont difficiles à évoquer

et tout effort de concentration ne peut être soutenu, entraînant une fatigue intellectuelle

(troubles cognitifs).

1.1.3. Troubles instinctuels

Troubles du sommeil

• L'insomnie de fin de nuit est la plus évocatrice (réveil précoce). Il peut s’agir aussi

d’insomnie d'endormissement, du milieu de la nuit, ou mixte.

• L'hypersomnie est possible, mais plus rare

Troubles de l’appétit

• L’anorexie, plus fréquente, peut s'accompagner d'une perte de poids.

• L’augmentation de l'appétit est plus rare.

Troubles sexuels

• Désintérêt sexuel avec baisse du désir chez les deux sexes.

• Troubles de l’érection chez l’homme et de l’orgasme chez la femme.

1.1.4. Les symptômes associés

Anxiété

L’anxiété est souvent présente dans la dépression et lui imprime une marque spécifique:

humeur dysphorique, instabilité motrice, insomnie d’endormissement.

Symptômes somatiques

En plus de l’asthénie, des algies diverses, et notamment des céphalées, peuvent être

rapportées, ainsi que des symptômes digestifs et génito-urinaires.

Troubles du caractère

Parfois, le tableau dépressif associe soit régression et passivité soit hostilité et intolérance à

l’entourage (bruit, sollicitations…).

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1.2. Les Critères Diagnostiques

D’un épisode dépressif caractérisé selon le DSM-5

(A) Au moins cinq des symptômes suivants doivent avoir été présents pendant une même

période d'une durée de deux semaines et avoir représenté un changement par rapport au

fonctionnement antérieur; au moins un des symptômes est soit une humeur dépressive (1),

soit (2) une perte d'intérêt ou de plaisir, sans inclure des symptômes qui sont attribuables à

une autre condition médicale.

1. Humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, presque tous les jours,

signalée par le sujet ou observée par les autres.

2. Diminution marquée de l'intérêt ou du plaisir pour toutes ou presque toutes les

activités pratiquement toute la journée, presque tous les jours.

3. Perte ou gain de poids significatif en l'absence de régime, ou augmentation ou

diminution de l'appétit presque tous les jours.

4. Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours

5. Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours (constatés par les

autres, et non limités à un sentiment subjectif)

6. Fatigue ou perte d'énergie presque tous les jours

7. Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée (qui peut

être délirante) presque tous les jours

8. Diminution de l'aptitude à penser à ou se concentrer ou indécision presque tous les

jours (soit rapportée par le sujet ou observée par les autres).

9. Pensées de mort récurrentes, idées suicidaires récurrentes sans plan précis ou

tentative de suicide ou plan précis pour se suicider.

(B) Les symptômes entraînent une souffrance cliniquement significative ou une

altération du fonctionnement social, ou dans d'autres domaines importants.

(C) Les symptômes ne sont pas imputables aux effets physiologiques d'une substance ou

d’une affection médicale générale.

La réponse à une perte significative (deuil, ruine, catastrophe naturelle, maladie grave ou

handicap…) n’élimine pas le diagnostic d'un épisode dépressif majeur.

D’un trouble dépressif caractérisé selon le DSM-5

En plus des critères A, B et C d’un épisode dépressif majeur, le diagnostic de trouble

dépressif majeur repose sur la présence de deux autres critères :

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(D) L’épisode dépressif majeur n’est pas mieux expliqué par un trouble schizoaffectif,

une schizophrénie, un trouble schizophrénie forme, un trouble délirant ou un

autre trouble psychotique.

(E) Il n'y a jamais eu d’épisode maniaque ou hypomaniaque (sauf si ils ont tous été

induits par une substance ou s’ils sont imputables aux effets physiologiques d'une

affection médicale générale)

1.3. Les Spécifications Diagnostiques

Sévérité

• Léger : 2 symptômes ; l'intensité est importante mais gérable, l’altération du

fonctionnement social ou professionnel est mineure

• Moyen : 3 symptômes

• Sévère : 4 ou 5 symptômes ; l'intensité est importante et impossible à gérer, les

symptômes interfèrent avec le fonctionnement

Avec caractéristiques psychotiques : congruentes ou non congruentes à l'humeur

Avec anxiété : caractérisée par la présence d'au moins 2 des symptômes suivants:

1. sensation d'être survolté ou tendu.

2. sensation inhabituelle d’instabilité.

3. difficulté à se concentrer à cause de l'inquiétude.

4. peur que quelque chose de terrible va arriver.

5. sentiment qu’on peut perdre le contrôle de soi-même.

Avec caractéristiques mixtes :

A. Au moins trois des symptômes maniaques / hypomaniaques suivants sont présents

presque tous les jours :

1. Humeur élevée, expansive.

2. Augmentation de l'estime de soi ou idées de grandeur

3. Plus grande communicabilité ou désir de parler constamment

4. Fuite des idées ou sensation subjective que les idées défilent.

5. Augmentation de l'énergie ou de l'activité orientée vers un but.

6. Engagement excessif dans des activités agréables mais à potentiel élevé de

conséquences dommageables (achats inconsidérés, conduites sexuelles

inconséquentes, investissements commerciaux déraisonnables…).

7. Diminution du besoin de sommeil

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B. Ces symptômes ont été observés par les autres et représentent un changement par rapport

au fonctionnement habituel du sujet.

C. Si tous les critères de manie ou d'hypomanie sont réunis, le diagnostic retenu doit être

trouble bipolaire type I ou II.

D. Les symptômes ne sont pas imputables aux effets d'une substance.

Avec caractéristiques mélancoliques :

A. Un des symptômes suivants est présent pendant la période la plus sévère de l'épisode

actuel :

1. Perte de plaisir pour toutes ou presque toutes les activités.

2. Manque de réactivité aux stimuli habituellement agréables.

B. Trois (ou plus) des symptômes suivants ;

1. Une qualité particulière de l'humeur dépressive caractérisée par un profond

découragement, un désespoir et/ou une morosité

2. dépression régulièrement plus marquée le matin

3. réveil matinal précoce (au moins 2 heures avant l'heure habituelle du réveil)

4. agitation ou ralentissement psychomoteur marqué

5. anorexie ou perte de poids significative

6. culpabilité excessive ou inappropriée.

Avec caractéristiques atypiques : Les symptômes suivants sont présents la plupart du temps :

A. humeur réactive ; B. Deux (ou plus) des symptômes suivants :

1. prise de poids ou augmentation de l'appétit significative

2. hypersomnie ;

3. sensation de membres en plomb

4. la sensibilité au rejet dans les relations est un trait durable qui se traduit par une

altération significative du fonctionnement social ou professionnel.

C. ne répond pas aux critères "avec caractéristiques mélancoliques» ou «avec catatonie" au

cours du même épisode.

Avec catatonie

Le tableau clinique est dominé par trois (ou plus) des symptômes suivants :

1. Stupeur (absence d’activité motrice, pas de relation avec l’environnement)

2. Catalepsie (maintien contre la gravité de postures imposées)

3. Flexibilité cireuse (résistance légère à la mobilisation par l’examinateur).

4. Mutisme (absence ou quasi-absence de réponse verbale)

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5. Négativisme (opposition, absence de réponses aux instructions ou stimuli)

6. Prise de posture (maintien, contre la gravité, de postures adoptées spontanément)

7. Maniérisme (caricatures bizarres ou solennelles d'actions ordinaires)

8. Stéréotypies (mouvements non dirigés vers un but, répétitifs et anormalement

fréquents)

9. Agitation non influencée par des stimuli extérieurs.

10. Expression faciale grimaçante

11. Echolalie (répétition des paroles de l’autre)

12. Echopraxie (reproduction des mouvements de l’autre).

Avec apparition en péripartum : si les symptômes sont survenus pendant la grossesse ou

dans les 4 semaines suivant l'accouchement

Avec caractère saisonnier (en cas de TDM récurrent)

A. Il existe une relation temporelle régulière entre la survenue d’EDM et une période

particulière de l'année (par exemple, à l'automne ou l'hiver), en dehors des cas où il ya une

relation évidente entre la saison et un stress psychosocial

B. les rémissions complètes (ou la transformation d’une dépression en une manie ou

hypomanie) se produisent également au cours d’une période particulière de l'année (par

exemple, la dépression disparaît au printemps).

C. au cours des deux dernières années, présence d’au moins deux épisodes dépressifs

majeurs confirmant la présence d’une relation temporelle saisonnière et aucun épisode

dépressif majeur non saisonnier n’a eu lieu.

D. au cours de la vie du sujet, les épisodes dépressifs majeurs saisonniers (comme décrit cidessus)

sont plus nombreux que les épisodes dépressifs non saisonniers.

2. LES DIFFERENTES FORMES CLINIQUES

2.1. Les formes selon l’âge

Dépression de l’enfant

Elle se manifeste par des attitudes de régression, de passivité avec des perturbations du

sommeil, de l’alimentation et un désinvestissement scolaire.

Dépression de l’adolescent

Elle est fréquente et peut s’exprimer de façon typique ou sous forme de troubles du

comportement et des conduites (absentéisme, fugues...), de troubles du caractère et/ou de

baisse du rendement scolaire. Le diagnostic est parfois difficile du fait d’une

symptomatologie peu spécifique. Le retentissement est souvent important du fait d’un

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impact majeur sur la scolarité et la qualité des relations. Le risque suicidaire est

particulièrement élevé et l’évolution vers la bipolarité est envisagée.

Dépression du sujet âgé

Elle est fréquente et souvent méconnue. Le diagnostic est difficile car les formes typiques

sont rares et l’humeur dépressive est souvent remplacée par une indifférence affective, elle

même masquée par une autre symptomatologie.

Les plaintes somatiques sont fréquentes, ce qui fait parfois retarder le diagnostic.

Les troubles cognitifs sont marqués (problème diagnostique avec les états démentiels). Leur

début est brutal avec aggravation rapide. Ils sont liés à des troubles de l’attention et de la

concentration. Les troubles mnésiques portent aussi bien sur les faits récents que sur les faits

anciens. Il n’existe ni aphasie, ni apraxie, ni agnosie, ni véritable désorientation temporospatiale.

Les manifestations délirantes : délire de préjudice (héritage convoité), délire de négation

d’organe, avec des hallucinations auditives malveillantes et obscènes.

Les troubles du comportement sont fréquents et prennent différentes formes: passivité,

troubles caractériels (hostilité et agressivité) ou comportement régressif global (syndrome de

glissement) qui met en jeu le pronostic vital.

2.1. Les formes selon le terrain

Les dépressions secondaires à une affection organique

♦ Les maladies du SNC : affections vasculaires (AVC), maladie de Parkinson, SEP,

épilepsie, tumeurs (surtout frontales), traumatismes crâniens...

♦ Les maladies endocriniennes : thyroïdiennes, surrénaliennes, diabète…

♦ Autres maladies: tuberculose, cancers, cardiopathies, maladies de système...

♦ Les toxiques: alcool, barbituriques, amphétamines, anorexigènes…

♦ Les médicaments: Aldomet, INH, L-dopa, neuroleptiques…

Les dépressions sur personnalité pathologique

Certaines dépressions surviennent sur un terrain de personnalité fragile et immature

(hystérique, phobique, obsessionnelle…). L’entourage peut exercer une action bénéfique sur

l’humeur qui est dite alors réactive aux sollicitations extérieures. La tristesse, proche de la

normale, correspond à des préoccupations centrées sur certains événements d’importance

variable qui peuvent déclencher la dépression. Le ralentissement se limite à une asthénie et

des difficultés de concentration. L’anxiété peut être intense avec une richesse des

symptômes somatiques. Les troubles du sommeil sont à type d’insomnie d’endormissement

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et parfois d’hypersomnie. Le risque suicidaire est présent et doit être pris au sérieux, même

s’il s’exprime à travers des menaces ou des « chantages au suicide ».

Les dépressions de la puerpéralité

Pendant la grossesse

Les dépressions durant la grossesse surviennent surtout au premier trimestre et sont, en règle

générale, d'intensité modérée, non psychotiques et souvent anxieuses. Elles peuvent rester

méconnues car la symptomatologie n’est souvent que l’exacerbation des symptômes

habituels de la grossesse : dysphorie permanente avec crises de larmes itératives, plaintes

somatiques et fatigue importante, sentiment de découragement et parfois d’incapacité et de

dépréciation, dépendance affective avec revendication de soins et d’attention,

préoccupations anxieuses concernant la grossesse, l’accouchement et le bébé (sa santé, son

sort), ainsi que des troubles du sommeil et de l’appétit.

Les dépressions mélancoliques sont rares et surviennent lors du 3ème trimestre. Elles ont

tendance à se poursuivre dans le post-partum et sont volontiers anxieuses et délirantes.

Dans le post-partum

• La mélancolie puerpérale constitue une forme sévère à début précoce (1er mois). Elle

se caractérise par un sentiment d’incapacité et de culpabilité envers l’enfant qui

atteint souvent une tonalité délirante. La patiente se sent nuisible pour lui ou peut

affirmer l’avoir tué avec des voix accusatrices et parfois, des visions funèbres. Le

risque de suicide, de suicide à deux ou d’infanticide est extrême. L’évolution à court

terme est en général favorable sous traitement, mais le pronostic à long terme est

marqué par la fréquence des récidives et l’évolution bipolaire.

• Les dépressions postnatales sont des formes modérées et fréquentes (10 à 20 % des

femmes), avec 2 pics : entre la 6ème et la 12ème semaine et au cours du second

semestre. Le début est insidieux à partir d’un « post-partum blues » qui se prolonge :

absence de plaisir à s’occuper du bébé, avec le sentiment d’être dépassée et incapable

physiquement de faire face à ses besoins. Les soins sont donc donnés sans élan, sans

chaleur et sans intuition empathique, d'une manière terne et amorphe. Il existe

souvent une irritabilité envers le mari, les autres enfants et l’entourage. Parfois, la

peur de faire du mal à l'enfant, pousse la mère à mettre l'enfant à distance ou à se

décharger de ses soins. Le ralentissement psychomoteur aggrave la gêne pour le

maternage, avec la lenteur et l’asthénie qu’il occasionne. Ces dépressions sont de

diagnostic difficile, ce qui peut avoir des conséquences pour le développement de

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l’enfant. L’évolution se fait dans la moitié des cas vers une résolution spontanée

entre 3 et 6 mois. D’autres dépressions persisteront plus ou récidiveront en dehors

d’un contexte puerpéral.

3. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

3.1. Le deuil

Bien qu’il puisse se compliquer d’un état dépressif, le deuil s’en distingue par :

• Les ruminations dépressives restent centrées sur l’être perdu avec de douloureux

sentiments d’injustice, de révolte ou de colère

• L’absence du ralentissement psychomoteur et d’idées suicidaires

• La sensibilité à la réassurance et atténuation des symptômes avec le temps

3.2. Les troubles anxieux

Les symptômes dépressifs et anxieux sont souvent intriqués, les uns compliquant les autres.

En faveur d’un trouble anxieux :

• L’évolution par accès de l’anxiété, alors que dans la dépression, elle est plus ou

moins permanente et typiquement à prédominance matinale

• La présence d’autres symptômes de la série phobique ou obsessionnelle

• Les conduites d’évitement ou de réassurance et les rituels

3.3. Les troubles psychotiques

La bouffée délirante aiguë (BDA) pose un problème de diagnostic différentiel avec la

dépression délirante. En faveur de BDA: le début brutal d’un délire riche et polymorphe,

vécu intensément dans une atmosphère d’étrangeté et d’angoisse.

La Schizophrénie

• Forme de début par dépression atypique

• Etats dépressifs survenant au cours de la maladie

• Certaines formes de la schizophrénie: la schizophrénie catatonique (état de stupeur)

et l’hébéphrénie (signes déficitaires ou négatifs).

Le trouble délirant

3.4. La démence

Les perturbations intellectuelles qui accompagnent certains états dépressifs, surtout chez le

sujet âgé, posent souvent un diagnostic différentiel avec un processus démentiel. Les

antécédents dépressifs et la présence des troubles instinctuels sont en faveur de la

dépression.

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L’épreuve thérapeutique permet souvent de faire la part entre ces deux diagnostics (mettre

sous antidépresseurs)

4. MODALITES EVOLUTIVES ET COMPLICATIONS

4.1. Les modalités évolutives

Evolution à court terme : Non traitée, la dépression évolue vers la guérison dans 4 à 12

mois. Sous traitement, il y’a disparition plus rapide des symptômes.

IL y a un risque de rechute qui est constituée par la réapparition des symptômes avant la

guérison, c’est-à-dire avant 6 mois.

Evolution à long terme : Plusieurs possibilités évolutives

• Disparition définitive de la dépression

• Récidives soit exclusives d’épisodes dépressifs (dépression récurrente)

• Récidives en alternance avec des épisodes maniaques (trouble bipolaire).

• Evolution vers la chronicité (15 à 20% des cas): la dépression persiste au delà de 2

ans (résistance au traitement, pathologie somatique, trouble de la personnalité,

environnement inadéquat, présence de troubles associés …)

4.2. Complications et signes de gravité d’un état dépressif

• Le suicide constitue la complication la plus redoutable d’un état dépressif. Les

facteurs de risque en sont : antécédents suicidaires personnels ou familiaux, sexe

masculin, âges extrêmes (adolescents, sujets âgés), présence d’une mélancolie

(surtout anxieuse ou délirante), isolement affectif (veuvage, divorce), maladie

organique à l’origine de désespoir et résistance au traitement (échec de deux

traitements antidépresseurs).

• Alcoolisme et toxicomanie

• Retentissement sur le fonctionnement et altération de la qualité de vie

5. LES FACTEURS PREDICTIFS DE BIPOLARITE

La prédiction d’une évolution bipolaire est évoquée devant la présence de :

Facteurs inhérents à la symptomatologie dépressive actuelle

• Hypersomnie et ou somnolence diurne

• Hyperphagie et ou prise de poids

• Ralentissement psychomoteur marqué

• Anxiété psychique marquée

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• Caractéristiques psychotiques et ou culpabilité pathologiques

• Humeur labile et ou symptômes maniaques (caractéristiques mixtes)

Facteurs inhérents à l’évolution de la maladie

• Début précoce de la maladie dépressive (<25 ans)

• Nombre élevé d’épisodes dépressifs antérieurs (> 4 épisodes)

• Nombre élevé de tentatives de suicide

Facteurs inhérents à l’histoire familiale :

Antécédents familiaux de troubles bipolaires

Dépression du post partum et virage sous antidépresseurs

6. LES FACTEURS DE RISQUE SUICIDAIRE

6.1. Les Facteurs liés à l’épisode dépressif

Au cours d’un épisode dépressif majeur, les facteurs qui augmentent le risque suicidaire sont

liés à la nature et à la sévérité de l’épisode

• Intensité sévère avec présence de désespoir qui est constitué d’attentes négatives de

soi-même, des autres et du futur. Pour un désespéré, le suicide est perçu comme un

dernier recours

• Caractéristiques mélancoliques avec notamment la présence de douleur morale avec

idées d’indignité et de culpabilité

• Composante anxieuse qui réduit et parfois fait disparaître le ralentissement

psychomoteur, ce qui fait suspecter un passage à l’acte impulsif

• Présence de caractéristiques psychotiques (dépression délirante)

6.2. Les Facteurs liés au patient déprimé

• Sexe masculin (le sexe féminin est associé à plus de tentatives de suicide)

• Age : les adolescents et les sujets âgés ont un risque plus élevé de suicide

• Certaines maladies physiques associées, résultant en des atteintes fonctionnelles,

préjudice esthétique ou douleurs chroniques

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• La prise de substances entraîne à la fois désinhibition, déficits cognitifs, symptômes

anxieux et/ou psychotiques

• Histoire familiale de suicide et antécédents personnels de Tentatives de suicide

surtout chez les adolescents où 40% des décès par suicide ont été précédés

d’antécédents. Plus l’antécédent est grave, plus le risque est élevé

• Impulsivité ou comorbidité avec des troubles de la personnalité

6.3. Les Facteurs liés à l’environnement

• Facteurs de stress surtout chez les jeunes adolescents (moins de 14 ans)

• Absence de soutien de la famille ou des amis avec rejet par une personne importante,

ruptures, environnement hostile ou relations sociales pauvres

• Médiatisation du suicide, avec description détaillée et présentation des suicidés

comme des héros (impact majeur chez les adolescents)

• Accessibilité du moyen suicidaire et obstacles aux soins

Facteurs liés à l’acte :

- La préméditation de l’acte : testament, lettre écrite, plan d’action déjà prêt

- La létalité de l’acte envisagé ou déjà exécuté (pendaison ou arme à feu sont plus

graves qu’une intoxication médicamenteuse ou autre moyen).

- L’intention affirmée de vouloir se donner la mort et non pas seulement de vouloir

dormir ou oublier.

7. LE DIAGNOSTIC POSITIF D’UN EPISODE MANIAQUE

7.1. Le Syndrome Maniaque

7.1.1 Exaltation de l’humeur :

Une hyperthymie expansive

Il existe un sentiment d’euphorie de gaieté exagérée, de bien-être extraordinaire et un

enthousiasme intense. Mais cette tonalité affective est instable, fluctuante et labile : le

patient passe des éclats de rire et de la joie aux larmes et l'euphorie peut rapidement faire

place à l’irritabilité, la colère, la rage, voire la fureur.

Une vision exagérément positive de soi

Le patient exprime des idées de grandeur et s'attribue toutes les qualités (intelligence,

charme, beauté, séduction), tous les dons (éloquence, créativité etc.), voire, des diplômes et

fonctions qu'il ne possède pas (doctorat, brevet d'invention, missions spéciales etc.).

Une vision exagérément positive de l'avenir

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Le maniaque est envahi par un optimisme démesuré ; il a plein de projets grandioses, est prêt

à tout entreprendre et à tout réussir, dans un avenir radieux.

Une vision exagérément positive du monde

Au début de l'accès, le monde semble plein d’opportunités, de richesses, de beauté et de

plaisirs inépuisables ; le sujet a soif de rencontres et multiplie les contacts sociaux. Il a le

contact facile, il est familier avec tout le monde et généreux de sa personne comme de son

argent qu'il dépense souvent de façon inconsidérée. Mais, à la longue, l’environnement

devient hostile et l'euphorie se transforme en agressivité.

7.1.2 Excitation psychique

Elle s’exprime par une accélération du fonctionnement mental (tachypsychie) que se

traduit par un emballement de la pensée, un langage continu, logorrhéique (parfois

intarissable); la pensée et le discours du maniaque donnent l'impression de l'incohérence, en

fait, un fil conducteur existe. L’association des idées est superficielle et fragile. Elle s’établit

par assonances, rimes et slogans. Ce qui caractérise le maniaque, c'est la fuite des idées, il

s'agit d'une véritable "volatilité" des idées. Le contenu du discours peut être riche en jeux de

mots, plaisanteries et citations et prend donc une dimension ludique.

L'attention volontaire est quasi impossible, le maniaque est en distraction perpétuelle due à

l'éparpillement de l'attention spontanée. Il est incapable de faire un choix et réagit à toutes

les sollicitations extérieures.

Les perceptions et l’orientation restent relativement bien conservées, mais sans recherche de

conduites adaptées.

L’hypermnésie participe à l'excitation psychique générale surtout dans ses modalités

d'évocation et de reproduction automatique. Les souvenirs sont évoqués au cours de la crise

avec beaucoup de détails : des textes appris par coeur par exemple sont récités

abondamment.

L'imagination est aussi exaltée et peut de ce fait aboutir à des productions imaginatives

pseudo-délirantes : idées d'invention, de grandeur, auxquelles le malade ne croit pas

sérieusement

7.1.3 Excitation motrice

Elle est caractérisée par la dimension ludique (jeu) : le maniaque est instable, ne tient pas en

place, il peut déplacer les objets, passer d'un endroit à l'autre pratiquement sans arrêt.

La résistance physique est souvent surprenante, compte tenu de l'intensité des efforts

déployés et de l'énergie dépensée (il semble infatigable, inépuisable)

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Cette activité débordante peut le mener à des excès et le pousser à des activités dangereuses,

tapageuses ou scandaleuses.

7.1.4 Excitation instinctuelle

Des conduites de désinhibition sexuelle peuvent se voir génératrices parfois

d’exhibitionnisme, d'actes médicolégaux à type d'outrage ou d'attentat à la pudeur.

Une insomnie sévère se voit sans sensation de fatigue.

La faim et la soif sont augmentées mais sans prise de poids.

7.2 Les Critères Diagnostiques (selon le DSMV)

D’un épisode maniaque :

(A) Une période nettement délimitée durant laquelle l’humeur est élevée de façon anormale et

persistante ou humeur expansive ou irritable et associée à une augmentation de l’activité

orientée vers un but ou à un niveau d’énergie anormal et persistant et présent la plupart

du temps tous les jours pendant au moins une semaine ou toute autre durée si une

hospitalisation est nécessaire

(B) Au cours de cette période de perturbation de l’humeur et de l’augmentation de l’activité

ou de l’énergie au moins 3 des symptômes suivants (4 si l’humeur est seulement irritable)

sont présents à un degré significatif et représentent un changement par rapport au

comportement habituel :

1. Augmentation de l’estime de soi ou idées de grandeur

2. Réduction du besoin du sommeil (p.ex., le sujet se sent reposé après seulement 3

heures de sommeil)

3. Plus grande communicabilité que d’habitude ou désir de parler constamment

4. Fuite des idées ou sensation subjective que les idées défilent

5. Distractibilité (p.ex. ; l’attention est trop facilement attirée par des stimuli

extérieurs sans importances ou insignifiants) observée ou rapportée

6. Augmentation de l’activité orientée vers un but (social, professionnel, scolaire ou

sexuel) ou agitation psychomotrice

7. Engagement excessif dans des activités agréables mais à potentiel élevé de

conséquences dommageables (p.ex., la personne se lance sans retenue dans des

achats inconsidérés, des conduites sexuelles inconséquentes ou des investissements

commerciaux déraisonnables)

(C) La perturbation de l’humeur est suffisamment sévère pour entraîner une altération

marquée du fonctionnement professionnel, des activités sociales ou des relations

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interpersonnelles, ou pour nécessiter l’hospitalisation afin de prévenir des conséquences

dommageables pour le sujet ou pour autrui, ou bien il existe des caractéristiques

psychotiques.

(D) Les symptômes ne sont pas dus aux effets physiologiques directs d’une substance (p. ex.

substance donnant lieu à abus, médicament ou autre traitement) ou d’une affection

médicale générale

N.B : Un virage maniaque induit par un traitement antidépresseur (médicamenteux ou

électroconvulsivothérapie) et qui persiste à un niveau symptomatique dépassant l’effet

physiologique de ce traitement est une preuve suffisante d’un épisode maniaque et par

conséquent du diagnostic de trouble bipolaire I

D’un épisode hypomaniaque :

(A) Une période nettement délimitée durant laquelle l’humeur est élevée de façon anormale

et persistante ou humeur expansive ou irritable et associée à une augmentation de

l’activité orientée vers un but ou à un niveau d’énergie anormal et persistant et présent

la plupart du temps tous les jours pendant au moins 4 jours consécutifs

(B) Au cours de cette période de perturbation de l’humeur et de l’augmentation de l’activité

ou de l’énergie au moins 3 des symptômes suivants (4 si l’humeur est seulement

irritable) sont présent à un degré significatif et représentent un changement par rapport

au comportement habituel :

1. Augmentation de l’estime de soi ou idées de grandeur

2. Réduction du besoin du sommeil (p.ex., le sujet se sent reposé après seulement 3

heures de sommeil)

3. Plus grande communicabilité que d’habitude ou désir de parler constamment

4. Fuite des idées ou sensation subjective que les idées défilent

5. Distractibilité (p.ex. ; l’attention est trop facilement attirée par des stimuli

extérieurs sans importances ou insignifiants) observée ou rapportée

6. Augmentation de l’activité orientée vers un but (social, professionnel, scolaire ou

sexuel) ou agitation psychomotrice

7. Engagement excessif dans des activités agréables mais à potentiel élevé de

conséquences dommageables (p.ex., la personne se lance sans retenue dans des

achats inconsidérés, des conduites sexuelles inconséquentes ou des

investissements commerciaux déraisonnables)

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(C) L’épisode s’accompagne de modifications indiscutables du fonctionnement, qui diffère

de celui du sujet hors période symptomatique.

(D) La perturbation de l’humeur et la modification du fonctionnement sont manifestes pour

les autres.

(E) La sévérité de l’épisode n’est pas suffisante pour entraîner une altération marquée du

fonctionnement professionnel ou social, ou pour nécessiter l’hospitalisation, et il

n’existe pas de caractéristiques psychotiques.

(F) Les symptômes ne sont pas dus aux effets physiologiques directs d’une substance (p. ex.

substance donnant lieu à abus, médicament ou autre traitement) ou d’une affection

médicale générale

N.B : Un épisode d’allure hypomaniaque qui apparait au cours d’un traitement

antidépresseur (médicamenteux ou électroconvulsivothérapie) et qui remplit les critères

complets au-delà du simple effet physiologique doit être diagnostiqué comme tel. Toutefois,

la prudence s’impose car un ou 2 symptômes, en particulier (irritabilité, nervosité ou

agitation) ne suffisent pas à eux seuls pour établir le diagnostic d’épisode hypomaniaque et

encore moins de trouble bipolaire.

7.3 Les spécifications diagnostiques

Sévérité (idem EDM)

• Léger : 2 symptômes ; l'intensité est importante mais gérable, l’altération du

fonctionnement social ou professionnel est mineure)

• Moyen : 3 symptômes

• Sévère : 4 ou 5 symptômes; l'intensité est importante et impossible à gérer, les

symptômes interfèrent avec le fonctionnement

Avec caractéristiques psychotiques : congruentes ou non congruentes à l'humeur

Avec anxiété (idem EDM)

Avec caractéristiques mixtes :

A. L'ensemble des critères d’un épisode maniaque ou hypomaniaque sont réunis et sont

associés à au moins 3 des symptômes suivants

1. dysphorie ou humeur dépressive

2. Diminution de l'intérêt ou du plaisir

3. Ralentissement psychomoteur psychomoteur

4. Fatigue ou perte d'énergie.

5. Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée (

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6. Pensées de mort récurrentes, idées suicidaires récurrentes ou tentative de suicide

B. Ces symptômes ont été observés par les autres et représentent un changement par rapport

au fonctionnement habituel du sujet.

C. Si tous les critères de manie et de dépression sont associés, le diagnostic d’épisode

maniaque avec caractéristique mixtes est porté.

D. Les symptômes ne sont pas imputables aux effets physiologiques d'une substance

Avec apparition en péripartum : (idem EDM)

Avec caractéristiques catatoniques : (idem EDM)

8. LES DIFFERENTES FORMES CLINIQUES DE L’ACCÈS MANIAQUE

8.1. La manie aigue ou suraigüe ou furieuse : fureur maniaque

Elle est caractérisée par une agitation motrice extrême pouvant atteindre un état de fureur

clastique. A ce niveau les jeux et les plaisanteries sont remplacés par des propos violents et

des exigences forcenées de reconnaissance de droits et l’affirmation orgueilleuse et

impérieuse de supériorité.

Cette forme est redoutable, vu le retentissement sur l’état général et le potentiel élevé de

dangerosité.

8.2 La manie délirante :

Elle correspond à l’Episode Maniaque avec Caractéristiques psychotiques dans le DSM-5.

Le délire apparait après les symptômes thymiques.

La thématique est le plus souvent congruente à l’humeur, mégalomaniaque, de grandeur et

de toute puissance

Le mécanisme est interprétatif, imaginatif, rarement hallucinatoire. Ces idées délirantes

soumises aux fantaisies imaginaires sont fluctuantes et non systématisées.

Parfois la thématique peut devenir non congruente à l’humeur avec apparition d’idées de

persécution et de référence

De manière générale, le délire chez le maniaque est plus verbal qu’agi, plus variable et

fugace que rationnel et structuré, les revendications sont mobiles et provisoire.

8.3 La manie confuse :

Elle associe des éléments confusionnels et se voit surtout chez le sujet âgé (il faut éliminer

l’organicité).

8.4 La manie catatonique :

Elle correspond à l’épisode maniaque avec caractéristiques catatoniques

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9. LE DIAGNOSTIC POSITIF D’UN TROUBLE BIPOLAIRE I ET II

1. Trouble bipolaire I

Caractérisé par la survenue d’un ou de plusieurs épisodes maniaques. La présence

d’épisodes dépressifs n’est pas nécessaire pour porter ce diagnostic.

Exclusion:

• Trouble de l’humeur induits par une substance ou dus à une affection médicale

• Les épisodes thymiques ne sont pas mieux expliqués par un trouble schizo-affectif et

ne sont pas surajoutés à une schizophrénie, à un trouble schizophréniforme, à un trouble

délirant ou à un trouble psychotique non spécifié

2. Le trouble bipolaire II

Il est caractérisé par la survenue d’un ou plusieurs épisodes dépressifs majeurs accompagnés

d’au moins un épisode hypomaniaque. L’absence de tout épisode maniaque est essentielle

pour porter le diagnostic d’un trouble bipolaire II.

Exclusion:

• Troubles de l’humeur induits par une substance ou dus à une affection médicale

• Les épisodes thymiques ne sont pas mieux expliqués par un trouble schizo-affectif et ne

sont pas surajoutés à une schizophrénie, à un trouble schizophréniforme, à un trouble

délirant ou à un trouble psychotique non spécifié

Il faut noter que les sujets présentant un trouble bipolaire II peuvent ne pas ressentir les

épisodes hypomaniaques comme pathologiques. Il importe alors de s’en informer au près de

son entourage proche.

10. LES MODALITÉS ÉVOLUTIVES ET LES COMPLICATIONS DES TROUBLES

BIPOLAIRES

10.1 Les modalités évolutives

10.1.1 Evolution de l’accès maniaque :

En l’absence de tout traitement, il dure de 4 à 8 mois.

Sous traitement, il dure 3 à 6 semaines : la composante délirante disparait en premier, puis

l’excitation, la logorrhée et enfin la dispersion de l’activité.

La normalisation du sommeil est un bon critère de guérison.

10.1.2 EVOLUTION du trouble bipolaire

Le trouble bipolaire est une maladie épisodique avec des récurrences et des intervalles libres.

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La durée des épisodes est variable. La durée des épisodes dépressifs est souvent supérieure à

celle des phases maniaques.

La récurrence des épisodes thymiques augmente avec le nombre d’épisodes antérieurs.

La fréquence des épisodes est variable, elle croît durant les dix premières années d’évolution

avant d’atteindre un plateau. La fréquence et la longueur des intervalles est variable. Ils se

réduisent de plus en plus avec l’évolution de la maladie du fait de l’augmentation de la

fréquence des accès et du prolongement de leur durée.

Il existe une stabilité diagnostique concernant les TBI et TBII.

5 à 10% des patients évoluent vers un trouble bipolaire à cycles rapides (plus de 4 épisodes

par an). Cette évolution est facilitée par la prescription d’antidépresseurs.

Caractère saisonnier :

- les cycles peuvent subir des influences saisonnières.

- Il s’agit, typiquement, d’accès dépressifs à l’autonome avec rémission ou

transformation en un accès maniaque au printemps.

- Ces troubles à caractère saisonnier sont plus fréquents chez les femmes et dans les

pays nordiques.

Cas particulier du TBII :

Par rapport au TBI, le TBII présente les caractéristiques suivantes :

-un âge de début plus précoce

-les femmes sont plus concernées

-plus de récurrences, plus de chronicité et des rémissions plus faibles : la moitié de leur vie

est symptomatique, la durée des symptômes dépressifs est nettement plus longue que celle

des symptômes hypomaniaques

-des hospitalisations plus fréquentes et plus de conduites suicidaires en rapport avec les

épisodes dépressifs

-plus de comorbidités : abus de substance, troubles anxieux, trouble de personnalité

10.2 Complications

Le suicide :

C’est la complication la plus redoutable. Ce risque est estimé de 15-20% pour les sujets

non traités.

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Dans le trouble bipolaire, la majorité des suicides se font lors d’épisodes dépressifs.

Cependant, le risque suicidaire est plus important dans le Trouble bipolaire que dans le

trouble dépressif majeur.

Ce risque est augmenté :

-en début d’évolution

-dans les formes à début précoce

-lors des épisodes dépressifs, des épisodes avec caractéristiques mixtes ou psychotiques, des

virages maniaque sous antidépresseurs.

-lors des TBII, des TB à cycles rapides

-par une histoire familiale de conduites suicidaires

-par la comorbidité avec des troubles anxieux, des conduites addictives, un trouble de la

personnalité (impulsive)

-par une situation familiale, sociale ou professionnelle difficile

-Lors d’antécédents personnels de tentatives de suicide

Les problèmes médico-légaux :

L’épisode maniaque est le plus pourvoyeur d’actes médicolégaux (AML). Ceci est facilite

par l’excitation, la labilité de l’humeur, les idées de grandeur, la transgression des interdits,

la levée des inhibitions sociales.

Ces AML sont de 3 types :

• financiers (chèques sans provision, escroquerie)

• conduites sexuelles à risque

• et les actes de rébellion au travail.

Les conduites addictives :

Les facteurs de risque de cette complication sont :

-âge de début précoce du TB

-des accès thymiques plus importants en nombre et en durée

-la fréquence plus importante d’épisodes dépressifs, d’épisodes avec caractéristiques mixtes,

et de cycles rapides.

Le risque suicidaire, de violence et d’impulsivité est plus important

Les problèmes professionnels : démissions irréfléchies, licenciements, absentéisme,

Les problèmes conjugaux : divorces, séparations (par intolérance du conjoint ou par

décision irréfléchie)

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11. DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS DES TROUBLES BIPOLAIRES

11.1 Diagnostic différentiel des accès maniaques

11.1.1 Les manies secondaires

- A une pathologie organique

Le diagnostic se base dans ces cas sur les ATCD du patient, l’examen clinique et des

examens complémentaires Il faut toujours évoquer l’organicité lorsque la symptomatologie

maniaque apparait la 1ère fois à un âge avancé (>60 ans)

Généralement, il existe une note confusionnelle avec des signes somatiques.

Les étiologies peuvent être d’origine :

• Neurologique : tumeur cérébrale (frontale++), démence syphilitique, épilepsie,

sclérose en plaque, traumatisme crânien, lésions vasculaires (anévrysme, hématome,

AVC..)

• Endocriniennes : hyperthyroïdie, hypo ou hyperparathyroïdie, maladie de Cushing,

phéochromocytome

• Affections métaboliques : maladie de Wilson, insuffisance rénale chronique et

hémodialyse.

• Maladie de système : Lupus érythémateux disséminé

- A une prise de substance

* Toxiques : amphétamine, cocaïne, morphine, alcool.

* Médicaments : antidépresseurs, INH, corticoïde, lévodopa, bromocriptine

11.1.2 La confusion mentale

En faveur de la confusion mentale

-L’absence d’ATCD de troubles thymiques

-L’ altération de l’état général, la désorientation temporospatiale

-L’angoisse et la perplexité

-Les hallucinations visuelles et le délire onirique

-Les signes somatiques

11.1.3 La BDA :

La présence de troubles thymiques et surtout d’une humeur exaltée, labile et fluctuante est

fréquente au cours de la BDA.

En faveur de la BDA :

-absence d’ATCD familiaux et personnels de troubles de l’humeur

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-prédominance et antériorité du délire par rapport aux troubles thymiques dans la BDA

-Richesse et polymorphisme du délire

11.2 Diagnostic différentiel des troubles bipolaires

11.2.1 Le trouble schizoaffectif : (TSA)

Ici, le diagnostic différentiel se pose surtout avec le TB avec caractéristiques psychotiques.

Le TSA se caractérise par la coexistence de symptôme schizophréniques et thymiques lors

des accès et des intervalles de mauvaise qualité avec persistance de symptômes psychotiques

atténués avec un mauvais fonctionnement social alors que dans le TB, au cours des

intervalles, tous les symptômes thymiques et psychotiques disparaissent avec reprise du

fonctionnement socio-professionnel prémorbide.

Le diagnostic différentiel se base sur les éléments suivants :

Les antécédents familiaux : dans le TSA, on a plus fréquemment des ATCD familiaux de

schizophrénie

Clinique : dans le TSA, présence de symptômes dissociatifs au cours des accès et persistance

de symptômes psychotiques atténués entre les épisodes.

11.2.2 Trouble délirant

Les périodes florides des délires passionnels s’accompagnent souvent d’une exaltation de

l’humeur et peuvent être confondues avec des accès maniaques.

Certains éléments permettent sont en faveur de trouble délirant : l’âge de début tardif, le

caractère chronique et bien structure du délire, l’adhérence totale du patient à celui-ci et

l’absence totale de ludisme et d’hyper syntonie.

10.2.2 Trouble de la personnalité borderline

Il s’agit d’un mode général et persistant d’instabilité dans les relations, dans les affects et

dans l’image de soi.

Dans ce cas :

-Il n’y a pas de cassure avec l’état antérieur

-L’humeur est labile, instable, avec réactivité marquée lors d’un facteur de stress ou d’une

situation d’abandon

Le diagnostic différentiel se pose surtout avec le TB II.

12. TRAITEMENT DES TROUBLES DEPRESSIFS

Le choix des moyens et des modalités thérapeutiques se fait en fonction d’une évaluation

globale qui tient compte de l’âge du patient, de ses antécédents, de la nature et l’intensité du

tableau clinique et du degré de l’urgence.

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12.1. Les moyens thérapeutiques

a-Hospitalisation

Différentes modalités sont possibles : libre, à la demande d’un tierce ou d’office

L’hospitalisation est indiquée :

• En 1ere intention :

- Mélancolie, forme délirante

- Risque suicidaire

- Forme comorbide (alcool, toxicomanie)

- Soins somatiques nécessaires

- Pas de soutien solide et permanent

• En 2eme intension : en cas de résistance

b-Moyens thérapeutiques

Les Antidépresseurs

Ce sont des psychotropes capables de redresser l’humeur dépressive et parfois de l’inverser

en humeur euphorique. Ils constituent le traitement de première intention des états dépressifs

quelle qu’en soit la forme étiologique.

Règles de prescription

• La majorité des antidépresseurs sont administrés par voie orale et à doses

progressives. Certains existent sous forme injectable et sont administrés en

perfusion, ce qui constitue un effet bénéfique lors de la première semaine de

traitement (Clomipramine, Amitryptiline).

• La co-prescription de deux ou plusieurs antidépresseurs est exceptionnelle car peu

d’intérêt prouvé et surtout risque d’effets secondaires surajoutés.

Différents types

Les tricycliques restent la référence en terme d’efficacité. Les ISRS et les IRSNA sont plus

tolérés et ont une efficacité de plus en plus comparable. Les IMAO sont peu utilisés à cause

de leurs effets indésirables et de leurs interactions avec plusieurs médicaments.

• Antidépresseurs tricycliques : Clomipramine (Anafranil*) ; Amitriptyline (Elavil* et

Laroxyl*) ; Imipramine (Tofranil*)

• Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) : Fluoxétine; Paroxétine;

Sertraline; Fluvoxamine; Citalopram et Escitalopram

• Inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA) :

Venlafaxine (Effexor*) et Milnacipran (Ixel*).

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• Inhibiteurs de la mono-amine-oxydase (IMAO) : Toloxatone (Humoryl*)

• Autres antidépresseurs : Maprotiline (Ludiomil*) ; Tianeptine (Stablon*)

Les autres médicaments

En fonction du tableau clinique, les antidépresseurs peuvent être associés aux :

Anxiolytiques : au début du traitement (anxiété, insomnie, levée de l’inhibition)

Neuroleptiques sédatifs: Chlorpromazine (Largactil*), Levomepromazine (Nozinan*), dans

certaines formes de mélancolie (anxieuses et délirantes).

Thymorégulateurs : dépressions bipolaires et dépressions résistantes

Les autres moyens thérapeutiques

Electoconvulsivothérapie (ECT) : Prescrite soit en deuxième intention, après échec du

traitement antidépresseur, soit en première intention en cas de :

• Mélancolie délirante ou avec une composante motrice marquée : ralentissement

important ou agitation (haut risque suicidaire).

• Dépression du sujet âgé (résistance aux Antidépresseurs)

• Dépressions de la femme enceinte devant le risque tératogène des médicaments

Photothérapie : Elle consiste en une cure d’exposition à une source de lumière blanche,

présentée à courte distance et durant des heures fixes de la journée. Elle est indiquée dans les

dépressions saisonnières.

Psychothérapies

• De soutien (non structurée) : dédramatiser la situation, faire comprendre au patient

son trouble et améliorer son adhésion à la prise en charge.

• Psychothérapie interpersonnelle : consiste à amener le patient à trouver des moyens de

résoudre ses difficultés relationnelles, et à mieux comprendre son environnement et à

le maitriser.

• Psychanalytique : dépression survenant sur une personnalité pathologique de type

hystérique, phobique ou obsessionnelle.

• Cognitive : prendre conscience des distorsions cognitives et les corriger.

• Comportementale : faciliter la reprise d’une activité motrice et intellectuelle normale

quand elle est introduite au bon moment.

12.2. Les modalités thérapeutiques

a- Traitement curatif de l’épisode dépressif majeur

Le traitement médicamenteux repose sur les antidépresseurs

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Les antidépresseurs de deuxième génération (ISRS et IRSNa) sont préférés en première

intention du fait de leur absence d’effets secondaires et de leur plus faible toxicité en cas

d’ingestion massive. Ils se prescrivent à raison d’un à deux comprimés par jour. Les

Tricycliques peuvent être prescrits aussi à doses progressivement croissantes jusqu’à 75 à

150 mg par jour. Ils sont particulièrement utiles, ainsi que les IRSNa, dans les dépressions

mélancoliques.

Un anxiolytique ou un neuroleptique sédatif est souvent associé en début de traitement pour

réduire l’angoisse (dans les formes anxieuses), corriger l’insomnie et prévenir le risque de

passage à l’acte suicidaire par levée de l’inhibition (qui survient vers le 10ème jour du

traitement).

Les psychothérapies constituent le traitement de choix, dans les dépressions sans

caractéristiques mélancoliques, en association avec les antidépresseurs. Il s’agit de

psychothérapie de soutien associée ou non à des techniques plus structurées.

Durée du traitement : 06 à 09 mois après la rémission

b- Le traitement préventif du Trouble dépressif majeur récurrent

Dans les dépressions récurrentes, il faut instaurer un traitement prophylactique qui vise la

disparition des accès, sinon leur espacement et/ou leur atténuation.

Les antidépresseurs : Habituellement, c’est l’antidépresseur efficace sur les épisodes

dépressifs qui est maintenu à la même dose.

Les autres modalités thérapeutiques

• Le lithium est moins efficace que les antidépresseurs dans la prévention des récidives

dépressives. Il est donc indiqué en deuxième intention.

• Les ECT de maintenance constituent une alternative devant des dépressions

fréquentes et invalidantes malgré un traitement bien conduit.

• Certaines psychothérapies (surtout les thérapies cognitives, comportementales ou

interpersonnelles) ont montré leur efficacité

c- Etape de la prise en charge

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3 phases du traitement sont décrites :

Phase aigue : traitement d’attaque

Dont le but est d’obtenir la rémission la plus complète possible, la prescription de

l’antidépresseur doit durer 4-6 semaines

Phase de consolidation : traitement de consolidation

Son but est d’éviter les rechutes, il s’agit de prescrire le même antidépresseur de la phase

d’attaque en cas d’efficacité et avec les mêmes doses, sa durée est de 6 mois

Le traitement d’attaque et le traitement de consolidation sont indiqués dans le traitement de

tout épisode dépressif majeur

Phase prophylactique ou de maintenance

Le but est ici de prévenir les récurrences. Il s’agit de maintenir le même antidépresseur que

la phase précédant (phase de consolidation) et avec les mêmes doses sur une durée minimale

de 1 à 2 années

Le traitement de maintenance n’est pas indiqué dans le traitement de tout épisode dépressif

majeur contrairement aux 2 phases précédentes, il n’est indiqué que dans le traitement du

trouble dépressif récurrent (définit à partir de la survenue d’un 2eme épisode dépressif

majeur). Un traitement de maintenance est donc indiqué an cas de :

-2eme épisode dépressif majeur rapprochés sévère

-ATCDF thymique

-Comorbidité anxieuse

S’il s’agit du 3eme épisode dépressif majeur, la durée du traitement est de 5 ans, minimum

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13. LE TRAITEMENT DU TROUBLE BIPOLAIRE

Le choix des moyens et des modalités thérapeutiques se fait en fonction de l’âge du patient,

de ses antécédents, de la nature de la symptomatologie, du degré d’urgence, de la nature du

trouble et de la polarité prédominante (maniaque ou dépressive) du trouble.

13.1. Les moyens thérapeutiques

Les thymorégulateurs

Ce sont des psychotropes permettant de réduire la fréquence, la durée, et l’intensité des

épisodes thymiques, et d’améliorer la qualité des intervalles libres. Ils constituent la pierre

angulaire du traitement des troubles bipolaires.

Il en existe différents types :

- Les sels de lithium : (Téralithe*) : chef de file des thymorégulateurs

- Les anticonvulsivants :

• Le valproate (Dépakine*) et Valropmide (Dépamide*)

• La lamotrigine : (Lamictal*)

• La carbamazépine (tégrétol*)

- Les antipsychotiques :

Récemment, il a été démontré que certains antipsychotiques de seconde génération ont des

vertus thymoragulatrices tels la quétiapine (Séroquel*), l’olanzapine (Zyprexa*, Vaincor*),

l’aripiptazole (Abilify*) et la rispéridone (Risperdal*).

Les anxiolytiques :

Ils sont utilisés à visée sédative. Le Clonazépam (Rivotril) a même montré une action

antimaniaque ainsi que le Lorazépam (Temesta)*.

Les antipsychotiques :

Hormis certains antipsychotiques qui ont une action thymorégulatrice. D’autres

antipsychotiques, notamment première génération, sont utilisés à but sédatif dans les

épisodes maniaques notamment dans les formes très agitées ou délirantes tels que la

chlorprmazine et l’halopéridol (Haldol*). Ils ont l’avantage d’avoir un délai d’action rapide.

Les antidépresseurs :

Ils doivent être maniés avec beaucoup de précaution vue le risque accru de virage maniaque.

Ils sont à préconiser dans les dépressions bipolaires sévères avec une couverture par un

thymorégulateur.

L’électroconvulsivothérapie :

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Prescrite soit en deuxième intention, après échec du traitement thymorégulateur, soit en

première intention en cas de :

- Manie agitées et furieuses

- Manie et dépression délirantes

- Manie confuse

Les psychothérapies :

• Il s’agit principalement d’une psychoéducation du patient et de sa famille : expliquer la maladie

et la nécessité du traitement pour obtenir une bonne alliance thérapeutique et assurer une bonne

observance thérapeutique.

Le médecin doit également insister sur les règles hygiéno-diététiques :

-Eviction des substances toxiques (alcool, cannabis, autres toxiques)

-Eviction ou diminution des excitants (café, thé, tabac, amphétaminiques)

-Eviction de certains traitements médicamenteux (corticoïdes)

-Bonne régularité des cycles veille-sommeil (éviter les nuits blanches et les décalages de phase)

-Aménagement de l’environnement (travail, loisirs…) pour une meilleure gestion des facteurs

de stress

• D’autres psychothérapies plus structurés peuvent être proposées telles que :

- La psychothérapie, centrée sur la gestion du stress.

- La thérapie comportementale et cognitive : surtout dans la dépression

13.2. Les modalités thérapeutiques

Traitement curatif de l’épisode maniaque

C’est une urgence thérapeutique. L’hospitalisation est obligatoire. Elle peut se faire sous le

mode libre ou sous contrainte.

Elle permet de protéger le patient contre d’éventuels AML.

Elle permet d’instaurer le traitement s’il s’agit d’un premier accès et de l’imposer en cas de

refus.

Les sels de lithium sont utilisés de première intention sauf contre-indication en association aux

antipsychotiques pour gérer l’agitation.

A la chimiothérapie, on adjoint les mesures psychoéducatives et les règles hygiéno-diététiques.

Traitement curatif de l’épisode dépressif :

L’hospitalisation est souvent nécessaire

Le traitement de choix est un thymorégulateur en monothérapie.

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Le lithium est indiqué en 1ère intention mais il est moins efficace sur les épisodes dépressifs par

rapport aux épisodes maniaques.

Récemment, on a montré un intérêt particulier de la lamotrigine et de la quétiapine dans les

dépressions bipolaires en 1ère intention.

L’Antidépresseur est recommandé dans les accès sévères ou résistants, toujours sous couverture

d’un thymorégulateur vu le risque de virage ou d’aggravation vers une forme à cycles rapides.

Traitement préventif du trouble bipolaire :

L’objectif du traitement prophylactique est de diminuer les rechutes, les symptômes intercritiques,

le risque suicidaire, la fréquence des cycles et l’instabilité de l’humeur, mais aussi

plus globalement d’améliorer la qualité de vie des patients.

En premier lieu, on privilégie une monothérapie par un thymorégulateur, en conservant celui

qui s’est avéré efficace pendant la phase aiguë.

Le lithium est le traitement de première ligne. En cas d’intolérance, de contre-indication au

lithium, un autre TR doit être envisagé.

Le traitement médicamenteux doit toujours être associé aux mesures psychoéducatives et

sociales.

14. LES ELEMENTS DE SURVEILLANCE

14. 1. Surveillance des Thymorégulateurs

Le délai d’action d’un thymorégulateur ne s’observe qu’au bout de 2 à 3 semaines.

L’efficacité curative ne s’évalue qu’après une période minimale de 5 semaines. L’efficacité

préventive ne peut s’évaluer que sur une période d’un ou de deux ans en prise régulière.

- Surveillance des sels de lithium

Il est préférable d’instaurer le traitement dans le cadre d’une hospitalisation.

Un examen clinique complet doit être effectué. Des examens paracliniques doivent

également être demandés avec ECG, EEG, NFS, ionogramme sanguin, glycémie, urée, la

clairance de la créatinine, TSH ultrasensible, protéinurie de 24H, ßHCG.

La fourchette thérapeutique est située entre 0,6 et 1,2 mmol/L. Une fois la dose

thérapeutique est atteinte, il convient de surveiller la lithémie tous les 3 mois.

Le régime alimentaire doit être normosodé (pas de régime sans sel).

Une surveillance clinique s’impose: poids, troubles digestifs, sédation, goitre thyroïdien,

signes d’hypothyroïdies, soif, polyurie, manifestations cutanées doit être régulière En outre,

il faut contrôler la créatininémie/ 6 mois et faire un dosage de la TSH ultra-sensible, NFS,

ionogramme, et un ECG / an.

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- Surveillance des anticonvulsivants :

Valproate et carbamazépine

Un bilan pré thérapeutique est nécessaire comprenant : un examen clinique complet et un

bilan biologique : NFS, bilan de coagulation, ßHCG et un bilan hépatique.

La fourchette thérapeutique du valproate se situe entre 50 et 100 mg/l et celle de la

carbamazépine entre 5 et 12 mg/l.

Il convient de surveiller la tégrétolémie ou la dépakinémie tous les 3 mois et le bilan

hématologique et hépatique tous les 3 à 6 mois.

- Surveillance des antipsychotiques atypiques (APA)

Un examen clinique complet doit être réalisé avant l’instauration du traitement avec pesée,

prise de la tension artérielle et ECG.

L’effet indésirable le plus fréquent des antipsychotiques atypiques étant le syndrome

métabolique, il convient donc de surveiller le poids, la tension artérielle et de faire un bilan

métabolique en cas de signes d’appel.

14. 2. Surveillance des Antidépresseurs

L’effet antidépresseur ne s’observe qu’au bout de 10 à 15 jours du traitement. Un

antidépresseur est considéré comme inefficace si, à dose adéquate, il n’y a aucune

amélioration après 6 semaines, ou si l’amélioration reste partielle après 8 à 12 semaines de

traitement. Les antidépresseurs doivent être maintenus au moins 6 mois après la rémission

en cas d’un premier EDM, plus longtemps en cas de récidive afin d’éviter les rechutes.

Avant d’instaurer un traitement antidépresseur, il convient de faire un examen clinique

complet et un ECG avant de prescrire un antidépresseur tricyclique chez les sujets de plus de

50 ans. (CI si glaucome adénome de la prostate, troubles du rythme cardiaque )

La surveillance concerne :

- L’évolution de la symptomatologie dépressive en portant une attention particulière

au risque de levée d’inhibition qui augmente le risque suicidaire (vers le 10ème jour).

- L’éventuelle survenue d’effets indésirables surtout cardiovasculaires (hypotension

orthostatique) ; sécheresse de la bouche et tremblements pour les antidépresseurs

tricycliques. Les ISRS sont mieux tolérés. Leurs effets indésirables sont plus rares et

moins invalidants.

- L’éventuelle survenue de signes de virage maniaque.

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Annexes

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Le lithium :traitement de référence de l’épisode manique et de la prévention des récurrences

indications Traitement de la manie aigue

Episode dépressif bipolaire

Prévention des récurrences bipolaires (effet sur 1 à 2ans)

TSA

Action dans Protection du risque suicidaire

Effet neuroprotecteur

Réponse dans 65% des cas

Contre indication (relatives) Régime sans sel, hyponatrémie, dyskalemie, déshydrations, antécédents d’AVC, IH, IR, IC, coronaropathies grave,

tr du rythme, grossesse, hypothyroïdie

Bilan pretherapteuitque Examen clinique

ECG, NFS, iono sg, urée, créatinémie, bilan thyroïdien, glycémie à jeun, calcémie, protéinurie, BHCG, EEG (si

signes neurologiques)

Instauration du traitement Progressive

Lithemie efficace 0,6 à 0,8 meq/l

Intraerytrocytaire 0,2 -0,4mmol/l

Effets indésirables Neurologiques : tremblements, dysarthrie, incoordination motrice

Digestives : nausées, vomissements, diarrhée

Néphrologiques : sd polyuropolydipsique, néphrite interstitielle, lésions glomérulaires, IR

Psychique : léthargie, obnubilation, tr cognitifs

Endocrinologiques :tr thyroïdien, prise de poids, baisse de libido

Dermato : accès psoriasis

Cardiaque : tr de la dépolarisation, rythme, BAV

Tératogenécite :1er trimestre

surveillance Clinique :poids tr digestif, thyroïde, cutané

Biologique :lithemie/semaine durant 1mois

Lithemie /mois durant 3 mois

Lithemie/ 3mois après

Chaque année :NFS, inos sg, calcémie, THS, urée, créatinémie, protéinurie

interactions Diurétique thiazidique, AINS, IEC, antagonistes calciques, psychotropes (carbamazepine, neuroleptiques…)

surdosage Tremblements amples, nausées, vomissements, vertige, Surtout si affection feibrille, vomissements, diarrhée,

déshydratation

Dérives de l’acide valproique

Dérivés de l’acide valproique

indications Traitement de la manie aigue

Episode mixte, cycle rapide

Dépression bipolaire

Prévention des récurrences bipolaires

Contre indication Attente hépatique

1er trimestre de grossesse, allaitement

Bilan prétherapteuitque Clinique

NFS, bilan hépatique, BHCG

Instauration du traitement Progressive

900-1800mg valpromide

1200-1500 divalproate

Effets indésirables Neurologique : sédation, hypotonie, confusion, tremblements, encéphalite

hypermmonisme

Gastro-intestinaux : nausées, vomissements, prise de poids, hépatite, pancréatite

aigue

Hématologique :thrombopénie

Endocrinienne :sd ovaires poly kystiques, alopécie, troubles menstruels,

teratogenicite.

surveillance Clinique : poids

Paraclinique : Taux plasmatique après 2 semaines de ttt puis tous les 6 mois

BHCG, NFS chaque 3 mois durant 1ans puis chaque 6 mois

interactions Erythromycine, antagoniste H2, cimétidine, paracétamol, anticoagulants,

serrtraline, fluxetine, benzodiazepine, risperidone, clozapine

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Carbamazepine

Carbamazepine

indications Manie aigue (2eme ligne)

Dépression bipolaire

Prévention des récurrences bipolaire (si CI au lithium ou cycles rapides)

Contre indication Allergie, grossesse, BAV, glaucome, adénome prostatique, atcd porphyrie,

ATCD hypoplasie médullaire, IH, IR, IC

Bilan

pretherapteuitque

ECG, NFS, BHCG

Instauration du

traitement

Progressive

400 à 800 mg/jà 1200mg/j

Dosage plasmatique entre 5-10ug/l

Effets indésirables Neurologiques : somnolence, ataxie, tr accommodation, nystagmus

Gastro-intestinaux, hépatique, cadriovax

Dermatologique : éruption, sd de stevens johson ou lyell

Hématologique : leucopénie

Métabolique : hyponatrémie

surveillance Taux plasmatique régulièrement au début de traitement

Puis tous les 3 à 6 mois

NFS, BHCG

interactions IMAO, macrolides, isoniazides, cimetidine, valpromide, IRS

surdosage Neuromusculaires : agitation, tremblements, mvts athétosiques, ataxie,

nystagmus

Tr concentration allant jusqu’au coma

Tr cardiovasculaire

Tr digestif, hépatique et urinaires

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Lamotrigine

indications Prévention récurrence

dépressive mais pas des

récurrences maniques

Contre indication Allergie, allaitement, IR

Bilan pretherapteuitque NSF, BHCG, hépatique

Instauration du traitement Augmenter progressivement

palier de 25mg /semaine

Dose efficace : 150 à 250 mg/j

Effets indésirables Dermatologique : rash cutané,

sd stevens johenson, de lyell

Ophtalmo : diplopie

Neurologiques : céphalée,

somnolence, insomnie, vertige

Neuropsychiatriques : irritabilité,

agressivité, hallucination

surveillance Cutanée (8 premières semaines)

interactions Milleputrieus, A valpoeinque,

caramazepine