User:Foroogh.sh/sandbox

شماره پرونده : تاريخ مراجعه: ده : نمونه فرمهاي پرونده بيماران دستورات پزشك- شرح حال نويسي – سيربيماري- ويزيت درمانگاه –– ويزيت مراجعه بعدي – خلاصه پرونده– نحوه نوشتن برگ دستورات پزشك 1) Impression 2) Condition Fair 􀂅 bad 􀂅 ill 􀂅 toxic 􀂅 3) vital sign 4)Activity Limitation 5) Nursing Instruction 6) Diet 7)I.V.LINE 8) Drug 9)Laboratory 10) Imaging 11) Consultation برگه شرح حال نويسي روز و زمان شرح حال : نام و نام خانوادگي : سن : جنس: وضعيت تاهل : شغل: منابع شرح حال يا ارجاع: ميزان سواد : قابليت اعتماد:
 * ( Chief Complaints ) c.c
 * (Present Illness) : PI
 * ( Past medical History) تاريخچه گذشته

• سابقه بيماري (كودكي و بزرگسالي ) • تاريخچه بستري در بيمارستان سابقه جراحي • تصادفات : • سابقه انتقال خون: • داروهاي مصرفي(دوزاژ و مدت مصرف ) : • آلرژي ها: • مصرف دخانيات : • مصرف الكل : • سابقه واكسيناسيون: پاپ اسمير ماموگرافي خون مخفي در مدفوع ساير آزمونها PPD : • آزمونهاي غربالگري • سابقه شغلي( نوع ،مدت ، تماسهاي شغلي) : • سابقه مسافرت،تماس با حيوانات : ( Family History) : تاريخچه فاميلي • سن سابقه بيماري و علت مرگ بستگان درجه يك : • سابقه بيماري خاص در خانواده : Review of Systems(R.O.S) برگه شرح حال نويسي يافته هاي مثبت: يافته هاي مثبت: يافته هاي مثبت: يافته هاي مثبت: يافته هاي مثبت: يافته هاي مثبت: يافته هاي عمومي : تغيير وزن، ضعف، خستگي، عرق شبانه،بي اشتهايي،احساس لرز ، ،تب، پوست: راش، توده ، زخم ، خارش ،خشكي ، تغيير رنگ،هر نوع تغيير مو وناخن سر: سردرد ، ضربه به سر ،سر گيجه چشم : چشم درد ، قرمزي ، ترشح ، اشك ريزش، دوبيني ،تاري ديد ، استفاده از عينك يا لنز،گلوكوم ، كاتاراكت گوش : كم شنوايي ، وزوز، سرگيجه ، گوش درد، ،عفونت ،ترشح ، سمعك بيني وسينوسها :ترشح از بيني ، خارش ،خونريزي بيني ، گرفتگي بيني ، گرفتاري سينوسها برگه شرح حال نويسي يافته هاي مثبت: يافته هاي مثبت: يافته هاي مثبت: يافته هاي مثبت: يافته هاي مثبت: دهان و گلو : خونريزي از لثه ها ، دندان مصنوعي ، پوسيدگي دندان ،زخم زبان ، گلودرد ، خشكي دهان ، خرخر كردن ، خشونت صدا گردن : توده ،گواتر ،درد يا خشكي گردن پستانها : توده ، درد ،ترشح از نوك پستان ،موهاي زايد دستگاه تنفس :سرفه ، خلط ،خس خس ، هموپتزي ، تنگي نفس (P.N.D ) دستگاه قلبي : درد قفسه سينه،فشار خون، طپش قلب ، تنگي نفس ، ارتوپنه ، تنگي نفس حمله اي شبانه ، ادم ، برگه شرح حال نويسي يافته هاي مثبت: يافته هاي مثبت: دستگا ه تناسلي : يافته هاي مثبت: يافته هاي مثبت: دستگاه گوارشي : ( ديسفاژي ) مشكل در بلع ، ادينو فاژي (درد در هنگام بلع )، سوزش سر دل ، كم عدم هضم غذا ، ( Maldigestion) ، اشتهايي ،تهوع ، استفراغ ، رگورژيتاسيون( برگشت غذا ) ، استفراغ خون ، خونريزي از ركتوم يا مدفوع قيري سياه رنگ ، يبوست ،اسهال ، درد شكمي ، آروغ زدن يا عبور كردن گاز دستگاه ادراري :درد در پشت يا شكم ، افزايش تعداد دفعات ادرار كردن ، پلي اوري ، نوكتوري ( شب ادراري )، تغيير رنگ ادرار ، سوزش يا درد در زمان ادرار كردن ، هماتوري ، وجود فوريت در ادرار كردن ، كاليبر يا قدرت كم جريان ادراري ، تاخير در شروع ادرار كردن، قطره قطره ادرار كردن ، عدم كنترل ادرار ، سنگ هاي ادراري HIV مذكر : فتق ها ، ترشح يا زخم ، درد يا توده هاي بيضوي، سابقه بيماري جنسي ،عفونت مونث : سن اولين قاعدگي ، نظم قاعدگي ، فاصله بين آنها و مدت پريود، مقدار خونريزي ، خونريزي بين ديسمنوره ، بحران قبل از قاعدگي ، سن يائسگي ، نشانه هاي يائسگي ، ، LMP ، پريود ها يا بعد از مقاربت خونريزي بعد از يائسگي ، ترشح ، خارش ، زخم ، توده ، تعداد حاملگي ها ، تعداد زايمان ، تعداد سقط ها ، مشكلات زمان حاملگي ، سابقه بيماري جنسي ، عفونت روش پيشگيري از بارداري ،HIV برگه شرح حال نويسي يافته هاي مثبت: يافته هاي مثبت: يافته هاي مثبت يافته هاي مثبت: عروق محيطي : لنگيدن متناوب ، گرفتگي پا ، وريدهاي واريسي ، سيستم عضلاني – اسكلتي : درد هاي مفصل يا عضلات( علائم همراه مثل تورم قرمزي خشكي ،ضعف و محدوديت حركتي ) آ سيستم عصبي : غش ، اختلالات بينايي ، تشنج ، ضعف يا فلج بخشهاي مختلف بدن ، كرخي وبيحسي يا فقدان حس خارش يا سوزن سوزن شدن، ترمور يا حركات غير ارادي ديگر ، سردرد خون : سابقه كم خوني ، به سادگي كبود شدن يا دچار خونريزي گشتن ( پشتي ، اكيموز) ، تزريق خون در گذشته و همه واكنش هاي متعاقب آن برگه شرح حال نويسي يافته هاي مثبت: يافته هاي مثبت: Physical exam ( (معاينه فيزيكي بررسي عمومي : • وضعيت عمومي سلامت ، تكامل جنسي : • وزن بيمار : قد بيمار: • وضع ظاهري و بهداشت : • بوي بد بدن وتنفس : علايم حياتي : تعداد نبض: فشار خون : تعداد تنفس : درجه حرارت: پوست : پوست در نگاه هرگونه ضايعه ( محل ، توزيع ، نوع و رنگ ) ناخن و مو ( نگاه و لمس ) سر : پست سر جمجمه صورت سيستم اندوكرين : عدم تحمل به سرما وگرما ، تعريق بيش از حد ، تشنگي يا گرسنگي بيش از حد ، مشكلات تيروئيد ، تعيير در اندازه دستكش يا كفش. سيستم رواني : حالت عصبي ، بحران يا فشار روحي ، تغيير خلق ، ( افسردگي ، نقايص حافظه، اقدام به خودكش ) برگه شرح حال نويسي چشمها : كنترل تيزي ديد : ارزيابي ميدانهاي بينايي: وضعيت وطرز قرارگيري چشمها : پلكها ، صلبيه ، ملتحمه: قرنيه ، عدسي ، عنبيه : مردمكها و واكنش به نور : حركات خارجي چشم : معاينه با افتالموسكوپ : گوشها : ساختمان خارجي گوش : بررسي تيزي شنوايي: در صورت كاهش شنوايي آزمون وبر و رينه : معاينه با اتوسكوب : ساختمان خارجي بيني : رينوسكوپي ( مخاط ، سپتوم ، شاخه هاي بيني ) لمس سينوسها : دهان وحلق : لبها ، مخاط دهان : لثه ها ودندانها : زبان ، كام ، لوزه ها وحلق : فارنكوسكوپي : گردن : لمس گره هاي لنفاوي : توده يا ضربانغير عادي در گردن : معاينه تراشه ( انحراف ) : معاينه غده تيروئيد ( نگاه و لمس ) : پشت بيمار : نگاه و لمس ستون فقرات وعضلات :
 * CVA Tenderness

مشاهده ، لمس و دق قفسه سينه : گوش دادن به صداهاي تنفسي : برگه شرح حال نويسي پستان ، زير بغل : مشاهده ولمس پستانها : مشاهده زير بغل و بررسي از نظر غدد لنفاوي : لمس غدد لنفاوي : سيستم عضلاني – اسكلتي :
 * مشاهد و لمس كليه مفاصل ، عضلات و استخوانها :

اندازه گيري دامنه حركات اكتيو ( مفاصل بزرگ ) در صورت درد در حركات اكتيو ، اندازه گيري دامنه حركات پاسيو قدرت عضلات اصلي : معاينه مفاصل تمپورو منديبولار ، شانه ، آرنج ، مچ دست ، ستون فقرات ، هيپ ، زانو ، مچ قدام قفسه سينه و ريه ها: مشاهده ، لمس ، دق : گوش دادن به صداهاي تنفسي : سيستم قلبي ، عروقي : مشاهده ولمس ضربانات كاروتيد: سمع ناحيه كاروتيد: مشاهده نبض وريد ژوگولر واندازه گيري فشارآن: مشاهده ولمس ناحيه جلوي قلبي : محل ، قطرودامنه حركات نوك قلب : سمع صداهاي قلبي : شكم : مشاهده : سمع صداي روده اي : دق : لمس :(سطحي و عمقي) آن Span دق و لمس كبد و اندازه گيري لمس و دق طحال CVA tenderness معاينه كليه ها و بررسي Shifting dullness در صورت شك به آسيت انجام تست دق ناحيه مثانه تكنيكهاي خاص معاينه در صورت شك به آسيت در صورت شك به كله سيستيت در صورت شك به فتق در صورت شك به اپانديسيت : برگه شرح حال نويسي سيستم عروقي : اندام تحتاني در نگاه ( تغيير رنگ ، ادم يا زخم ) لمس جهت بررسي ادم لمس نبضهاي: فمورال پوپليته آل لمس گره هاي لنفاوي مغبني : وريدهاي واريسي : كلابينگ انگشتان: سيانوز: معاينه نورولوژيك : معاينه اعصاب جمجمه اي معاينه سيستم حركتي ( حجم عضلات ، تون عضلاني ، قدرت عضلات ) : حركات سريع خود بخودي ) ، heel to shin ،finger to nose) تستهاي مخچه اي تست رومبرگ : راه رفتن بيمار: راه رفتن روي پاشنه راه رفتن روي پنجه معاينه سيستم حسي : ( درد ، حرارت ، لمس سطحي ، و ارتعاش ) سمت راست و چپ و مناطق پروگزيمال و ديستال اندام معاينه رفلكسها برگه شرح حال نويسي سيستم رواني : بررسي خلق و روندهاي تفكر : محتواي تفكر : ادراكات غير طبيعي : بصيرت وقضاوت : حافظه وتوجه : اطلاعات و دامنه لغات : توانايي محاسبه : تفكر انتزاعي : توانايي استنتاجي : دستگاه تناسلي مردان : مشاهده نواحي خاجي – دنبالچه اي : مشاهده پرينه : لمس پروستات وركتوم : معاينه اسكروتوم: معاينه از نظر وجود فتق دستگاه تناسلي زنان : معاينه دستگاه تناسلي خارجي : معاينه واژن و سرويكس : تهيه پاپ اسمير : لمس رحم و آدنكس ها : معاينه ركتوواژينال : نتايج تست هاي آزمايشگاهي ، راديوگرافي ، نوار قلب وغيره : خلاصه: Assessment and Plan: دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي مركز پزشكي آموزشي درماني ............ شمارهپرونده............... تاريخ مراجعه ................ برگه سير بيماري بخش ............................ 1)subjective 2)objective 3)Assessment Clinical: Paraclinical : 4)plan Paraclinical : Therapeutic: ويزيت درمانگاه نام فراگير: مقطع : نام ونام خانوادگي بيمار: سن: جنس: شماره پرونده بيمار: تاريخ ويزيت: شكايت اصلي بيمار: تاريخچه: نكته:كليه موارد مهم مثبت ومنفي درتاريخچه بيماري فعلي فرد،سوابق بيماريهاي قبلي،خانوادگي،سوابق اجتماعي ومرور دستگاههاي بدن را ذكر نمائيد.(نشانه ها وريسك فاكتورها) ............................................................................................................................................................................................................................................................. معاينه فيزيكي: نكته:تنها يافته هاي مثبت ومنفي مرتبط با شكايت بيماري را ذكر كنيد. ............................................................................................................................................................................................................................................................. تشخيص افتراقي: .1 .2 .3 .4 .5 نكته: براي تظاهرات بيمار 5 تشخيص ممكن ويا محتمل را ازمحتمل ترين تشخيص به كمترين آنها ليست نمائيد.(ممكن است در برخي موارد تشخيص هاي كمتريمطرح شود.)................................................................................................................................................................................................................................................................ اقدامات تشخيصي :: -1 -2 -3 -4 -5 نكته:حداكثر تا 5 اقدام تشخيصي اوليه خود را براي تشخيص بيماري اين بيمار ليست نمائيد.......................................................................................................... يافته هاي تستهاي تشخيصي : نكته:دراين بخش يافته هاي تعيين كننده و مهم مثبت و منفي را ذكر كنيد.............................................................................................................................................. نام و نام خانوادگي امضا مهر تشخيص بيمار: طرح درماني:: نكته:در اين بخش اقدامات آني و يا مداخلات پزشكي اورژانس و يا مناسب به عنوان اقدام در اين ويزيت بيمار ذكر كنيد............................................................ پيش آگهي: نكته:عوامل موثر بر پيش آكهي بيمار را در تاريخچه بيماري مشخص نموده و با توجه به يافته هاي ياليني، آزمايشگاهي يا تشخيصي وهمچنين شدت بيماري و وضعيت عملكرد بيمار پيش آگهي وي را توصيف نمائيد.................................................................................................................................................................................................................................... طرح پيگيري: نكته:اين طرح شامل اقدامات بعدي و طرح مونيتور آتي بيمار در ويزيت بعدي مي باشدكه با توجه به شدت بيماري،وضعيت عملكرد وپيش آگهي بيمار تعيين مي شود......... آموزش بيمار: نكته:طرح آموزشي بيمار وخانواده وي و موضوعات آموزشي آنها را با توجه به وضعيت فعلي بيمار، داروهاي مورد استفاده، موقعيت اقتصادي اجتماعي او، رژيم غذايي مناسب و سبك زندگي او بنويسيد............................................................................................................................................................................................................................................................................................. طرح پيشگيري: نكته:طرح پيشگيرانه اين بيمار را در سطح فردي ،خانواده وجمعيت توصيف نماييد.................................................................................................................................................................. چنانچه بخشهايي از يادداشت بيمار نياز به توجه بيشتر دارد، لطفاً اين بخش/بخشها را مشخص نموده وسپس اين برگه را امضا نمائيد. تاريخچه معاينه پزشكي تشخيص افتراقي اقدامات تشخيصي تشخيص بيمار طرح درماني آموزش بيمار پيش آگهي طرح پيشگيري كامل است پيشنهادات: ....................................................................-1 .....................................................................-2 امضاء: نام:................................ سمت:......................................... نام و نام خانوادگي امضاء مهر دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي مركز پزشكي آموزشي درماني ............ تاريخ مراجعه ................ برگه ويزيت مراجعات بعدي 1)subjective 2)objective 3)Assessment Clinical: Paraclinical : 4)plan Paraclinical : Therapeutic: نام و نام خانوادگي امضاء مهر دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي مركز پزشكي آموزشي درماني ............ فرم خلاصه پرونده نام و نام خانوادگي بيمار ....................... سن ......... جنس ..........تاريخ بستري................ تخت ................بخش ................ تاريخ ترخيص ............. يافته هاي باليني (شرح حال ، معاينه ، سير علائم ) يافته هاي پاراكلينيكي (آزمايشگاهي ، تصوير برداري ، بيوپسي ) سير بيماري و اقدامات درماني در طي بستري تشخيص نهايي (يا محتمل ترين تشخيص ) اقدامات درماني (داروئي و غير داروئي ) وضعيت بيمار در هنگام ترخيص اقدامات پي گيري و زمان مراجعه بعدي _____________________________________________________________________ نام و نام خانوادگي نام و نام خانوادگي نام و نام خانوادگي نام و نام خانوادگي كارورز دستيار تخصصي دستيار فوق تخصصي اتند