User:Rlessac

= Prontuário Eletrônico do Paciente =

Definição
Prontuário Eletrônico do Paciente é um conjunto de dados eletrônicos que descreve o atendimento do setor da saúde para um paciente em todas as suas fases, de forma a garantir um registro sistemático de fatos e eventos clínicos de modo a dar acessibilidade às informações para todos os profissionais da saúde envolvidos no atendimento.

Os registros de informações no prontuário criam um lastro histórico do atendimento médico e suas evoluções, de modo a permitir um estudo dos estados do cuidado médico e avaliações de melhoria ou piora perante o atendimento.

== Prontuário clássico ==

Histórico
O prontuário como ferramenta de análise na área de saúde pode ser remetido ao século V a.C. onde Hipócrates pregava o registro escrito das informações obtidas dos pacientes pelos médicos com o propósito de refletir o desenvolvimento das doenças e suas causas. Desde essa época remota, as informações do prontuário tinham como fonte principal a interpretação e a observação do ponto de vista do médico e em uma ordem cronológica que fazia sentido perante sua cognição.

Durante a Guerra da Criméia (1820-1910), Florence Nightingale relatou em seus escritos a importância da documentação das informações dos pacientes como fundamental para o processo contínuo dos cuidados ao paciente.

No ano de 1880 foi criada nos Estados Unidos da América a hoje renomada clínica Mayo e nessa foi observado o processo comum de anotações de dados de pacientes por meio dos profissionais médicos em um documento único e com registros cronológicos de eventos. Embora útil, a falta de padronização nesses registros impedia a localização de informações específicas de maneira objetiva: assim surgindo em 1907 um documento padronizado para o registro cronológico de informações de cada paciente, dando forma concreta ao que hoje temos como prontuário médico.

De modo a tornar o processo de registro e entendimento das informações dos prontuários melhor adaptada às necessidades dos profissionais, foram padronizadas demais diretrizes em 1920, também pela clínica Mayo, com uma definição mínima de dados a serem incluídos no documento.

Funções
O prontuário do paciente tem como fonte de dados os diferentes profissionais da saúde e sendo assim representa um documento com diferentes contextos de atuação profissional.

No entendimento contemporâneo, o prontuário apresenta as seguintes funções:
 * Fonte de informação para a tomada de decisões
 * Registro legal das diretivas médicas
 * Base de dados qualitativa e quantitativa para a pesquisa médica
 * Promoção de ensino e administração dos diferentes processos do meio da saúde

== O prontuário eletrônico == Segundo o Institute of Medicine, o prontuário eletrônico é um sistema de registro de dados de um paciente especialmente projetado para apoiar seus usuários por meio de acesso a registros corretos de dados de pacientes, alertas e demais sistemas de apoio.

Nos anos 90 o Institute of Medicine desenvolveu um estudo buscando melhorias tecnológicas para o prontuário eletrônico do paciente e por meio desse estudo foi publicado um livro denominado The Computer-Based Patient Record que definiu ações e conceitos em sistemas de prontuários eletrônicos.

= Perspectivas = A utilização de prontuários eletrônicos permite que os profissionais da saúde tenham um acesso mais rápido às informações do histórico do paciente, que trabalhem de modo remoto em adjunto ao conceito de telemedicina, que tenham definições claras e concretas dos dados coletados junto ao paciente, que sejam criadas tendências em diretivas profissionais que eliminam a redundância de informações e dos processos que geram essas informações, melhoria na análise de dados e geração de conhecimento por meio de relatórios; de modo a tornar o processo de tomada de decisão mais eficiente.

No Brasil
As preocupações iniciais do desenvolvimento de sistemas de prontuários eletrônicos surgiu na década de 90 no meio universitário de forma isolada em diferentes instituições. Dada a necessidade de padronização de formulários eletrônicos visando a integração de dados e interoperabilidade de aplicações, o Ministério da Saúde definiu no ano de 2002 um conjunto mínimo de informações sobre o paciente que devem ser contidas em prontuários médicos e definindo Comissões de Revisão de Prontuários como órgãos internos de estabelecimentos de saúde com meta de fiscalizar a adequação dos registros de prontuários aos padrões estabelecidos.

No ano de 2007 o Conselho Federal de Medicina (CFM) definiu normas técnicas para o uso de sistemas informatizados para o uso de meios eletrônicos de modo a eliminar o uso de papel nos prontuários.

Embora seja uma tendência tecnológica, a adoção de prontuários eletrônicos está lastreada na dependência de equipamentos tecnológicos pelas instituições e a realidade brasileira mostra uma concentração dessas soluções em uso nos grandes centros do país.

No mundo
Em um estudo desenvolvido pela NCHS foi constatado que 54% dos médicos em consultórios particulares dos Estados Unidos da América adotaram prontuários eletrônicos. A idade dos médicos foi identificada como fator importante na adoção, com médicos abaixo dos 50 anos de idade indicados como mais favoráveis na adoção desse tipo de tecnologia.

Também nesse estudo foi indicado que a maioria dos médicos que utilizam prontuários eletrônicos estão satisfeitos com a tecnologia e a maioria endossa a compra desse tipo de solução tecnológica com a crença de que o cuidado ao paciente sofre grande benefício com o uso de prontuários eletrônicos.

= Organizando as informações no Prontuário do Paciente = A definição clara do âmbito dos dados coletados em cada segmento de um prontuário é de fundamental importância para a interoperabilidade do prontuário dentre sistemas eletrônicos e também dentre os diversos profissionais que atuam no atendimento ao paciente.

Systematized Nomenclature of Medicine Clinical Terms – SNOMED CT
SNOMED CT teve seus trabalhos de elaboração começados no ano de 1965 no Colégio Americano de Patologistas e sua primeira versão oficial foi lançada em 1974. Desde lá diversas versões com atualizações e novas definições foram lançadas, e no ano de 2002 ocorreu a incorporação dos termos clínicos da National Health Service (NHS) do Reino Unido e esse padrão teve ampla aceitação como padrão internacional.

Esse trabalho define a padronização de vocabulários médicos e terminologias clínicas de forma sistemática e hierárquica; e encontra-se em ampla adoção por entidades ao redor do mundo.

Health Level Seven International (HL7)
A HL7 foi fundada em 1987 como organização sem fins lucrativos e acreditada pela American National Standards Institute (ANSI) com o papel de definir padrões de interoperabilidade de informações da área da saúde.

Logical Observation Identifiers Names and Codes (LOINC®)
O projeto foi iniciado em 1994 em associação com a Universidade de Indiana nos Estados Unidos da América como meio de sanar as necessidades de circulação eletrônica de dados clínicos laboratoriais. Dado o foco clínico de suas definições, possui categorias que variam de definições químicas até definições de registros de sinais vitais.

OpenEHR
É uma fundação sem fins lucrativos que foi criada para definir padrões abertos para o desenvolvimento de sistemas para a área de saúde.

Padrão Troca de Informação em Saúde Suplementar – TISS
É um padrão desenvolvido no Brasil pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para a troca de informações entre operadores de planos de saúde, prestadores e beneficiários. O padrão TISS é dividido em 4 áreas: conteúdo e estrutura, representação de conceitos em saúde, comunicação, e segurança e privacidade.

[]Padrões de dados, terminologias e sistemas de classificação para o cuidado em saúde e enfermagem

= Delimitando as superestruturas textuais e conteúdos informacionais =

== Resolução CFM 1638/2002 == Art 1º - traz a definição de prontuário médico:"o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo."

Conceito de superestruturas textuais
Superestrutura textual é uma estrutura com categorias ordenadas de forma hierárquica que é parametrizada por conteúdos de macroestrutura semântica.

= Legislação e ética do uso do Prontuário do Paciente =

Responsabilidades do profissional de enfermagem
Resolução COFEN nº 514/2016, o enfermeiro é profissional responsável pela consulta de enfermagem, que compreende:
 * Histórico de enfermagem;
 * Diagnóstico de enfermagem;
 * Planejamento da assistência de enfermagem (que compreende também a prescrição de enfermagem) e;
 * Evolução de enfermagem.

Código de ética do profissional de enfermagem
O Conselho Federal de Enfermagem define na Resolução Normativa COFEN Nº 311/2007 o Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (alguns pontos destacados):"Art. 1º - Exercer a enfermagem com liberdade, autonomia e ser tratado segundo os pressupostos e princípios legais, éticos e dos direitos humanos.""Art. 2º - Aprimorar seus conhecimentos técnicos, científicos e culturais que dão sustentação a sua prática profissional.""Art. 3º - Apoiar as iniciativas que visem ao aprimoramento profissional e à defesa dos direitos e interesses da categoria e da sociedade.""Art. 4º - Obter desagravo público por ofensa que atinja a profissão, por meio do Conselho Regional de Enfermagem.""RESPONSABILIDADES E DEVERES""Art. 5º - Exercer a profissão com justiça, compromisso, eqüidade, resolutividade, dignidade, competência, responsabilidade, honestidade e lealdade.""Art. 6º - Fundamentar suas relações no direito, na prudência, no respeito, na solidariedade e na diversidade de opinião e posição ideológica.""Art. 7º - Comunicar ao COREN e aos órgãos competentes, fatos que infrinjam dispositivos legais e que possam prejudicar o exercício profissional.""PROIBIÇÕES""Art. 8º - Promover e ser conivente com a injúria, calúnia e difamação de membro da equipe de enfermagem, equipe de saúde e de trabalhadores de outras áreas, de organizações da categoria ou instituições.""Art. 9º - Praticar e/ou ser conivente com crime, contravenção penal ou qualquer outro ato, que infrinja postulados éticos e legais.""Art. 33 - Prestar serviços que por sua natureza competem a outro profissional, exceto em caso de emergência.""Art. 35 Registrar informações parciais e inverídicas sobre a assistência prestada""Art. 42 Assinar as ações de Enfermagem que não executou, bem como permitir que suas ações sejam assinadas por outro."

= Assistência em saúde = Os prontuários eletrônicos de paciente são fundamentais para traçar um histórico das atividades profissionais da área da saúde por pacientes e diversos fatores adequam essa base de dados como ferramenta qualitativa e quantitativa no ensino e pesquisa da área da saúde: como qualidade dos dados registrados, comprometimento dos profissionais quanto ao uso correto da tecnologia e, mas não só, as capacidades tecnológicas das soluções perante as possibilidades de interoperabilidade dos dados.

O papel da enfermagem na auditoria
A auditoria server como ferramenta para a condição qualitativa de tarefas e o profissional de enfermagem possui em sua atuação profissional a capacidade de auditar os processos da área da saúde.

Segundo Vanessa Setz et al existe uma correlação positiva entre os registros em prontuários e a qualidade do cuidado dos pacientes, de tal forma que é possível avaliar os cuidados da enfermagem e a qualidade dos cuidados do paciente por meio das informações e registros históricos contidos no prontuário.

Nesse contexto há o papel do Enfermeiro Auditor que tem sua importância em garantir qualidade nos processos do meio da saúde e consequentemente na qualidade dos prontuários gerados.

= Certificações no Prontuário do Paciente = Certificações de software são importantes pois garantem que determinado programa de computador está adequado a determinadas normas e diretivas de uso.

Na área da saúde a segurança dos dados é fundamental pois o sigilo dos dados do paciente vão além do campo técnico: existem códigos de ética que devem ser respeitados em confluência com as atividades profissionais da área.

Métodos como criptografía de dados e definições de escopos de leitura e escrita de dados por diversos usuários em níveis de atuação diferentes no sistema são fundamentais para garantir a segurança dos dados.