User:Srki.bato

Pregledni članakSrđan Batinić

Sažetak
Cerebralna paraliza je komplesan medicinski problem, oko kojeg se još nisu usuglasila mišljenja stručnjaka kako o samom uzroku, nomenklaturi, podjeli i definiciji, tako i u izboru adekvatne terapije.

Ključne riječi
Cerebralna paraliza, kalsifikacija, rani tretman, mehanizmi posturalne kontrole

uvod
Cerebralna paraliza je oštećenje nastalo tijekom ranog razvoja i predstavlja „skup poremećaja pokreta i položaja nastalih oštećenjem nezrelog mozga“. (1) Kao takva CP je neprogresivna, ali motorički poremećaji koje uvjetuje mogu se pogoršavati, bilo zbog starenja ili zbog utjecaja nekih drugih čimbenika (nevježbanje, inaktivnost, itd...). (2)

Uzrok cerebralne je paralize je oštećenje mozga u perinatalnom periodu ili ranoj dojenačkoj dobi. Općenito je vrlo prošireno mišljenje o uzročnoj povezanosti perinatalne asfiksije i CP,ali je uloga asfiksije pritom prenaglašena. U više od 75% slučajeva CP ne može se utvrditi jasan pojedinačni etiološki čimbenik. Postoje brojni primjeri CP gdje nije bilo asfiksije,i obrnuto primjeri teške asfiksije koja nije dovela do CP. (3)

Prevalencija iznosi negdje oko 3/1000 rođenih. (4)

Pridružene smetnje učestale su kod osoba sa CP. Kognitivne smetnje, epilepsija, oštećenja vida i sluha, uvelike utječu na funkcionalni razvoj osoba sa CP. (5)

Cerebralna paraliza nije samo medicinski problem, ona je kompleksni medicinski, psihološki i socijalni problem. Čitav niz neuroloških i psiholoških problema, problema učenja, školovanja i zapošljavanja traži interdisciplinarni pristup.

Cerebralna paraliza se klasificira prema zahvaćenosti ekstremiteta (monoplegija, hemiplegija, diplegija, i kvadriplegija) i karakteristikama neurološke disfunkcije (spastična, hipotonična, diskinetična, ataksična, ataksična/diskinetična). (6),(7).

Predlaže se nova podjela od strane „Surveillance of cerebral palsy in Europe (SCPE)“. SCPE je mreža od 14 ustanova iz 8 Evropskih zemalja utemeljene sa zadatkom da uspostave zajedničku bazu podatka koja bi uključivala djecu sa cerebralnom paralizom, osnovana 1998 godine u svhu kontinuiranog praćenja nekih parametara unutar etiologije CP i slično, koje uspostavilo se, nije moguće. Potvrda tome bile su i različite vrijednosti prevalencije cerebralne paralize među zemljama članicama, u rasponu vrijednosti od „1.5/1000 poroda do 3.0 / 1000 poroda“. Zaključeno je da je potrebno standardizirati definiciju cerebralne paralize, dijagnostičke kriterie i sistem klasifikacije. (8),(9),(10)

Predloženom klasifikacijom od strane „SCPE-a“, vrši se podjela CP, prema tipu neuroloških simptoma, na spastične, diskinetske i ataktične forme. Spastični tip, djeli se na dva podtipa, „obostrani spastični tip“ i „jednostrani spastični tip“. (11),(12)

CP se može podijeliti na dvije osnovne fiziološke skupine, piramidna (pojam uz koji se veže spastičan oblik) i ekstrapiramidni tip (korea, atetoza, distonija, ataksija). (13)

Kod spastičnog oblika CP, prevladava vrlo jaki spasticitet. Taj se spasticitet, na gornjim udovima, manifestira po fleksorno – aduktorno – pronacijskom tipu, dok su donji ekstremiteti u položaju unutarnje rotacije s prevladavanjem ekstenzornog i aduktornog tonusa. Ekstrapiramidnim oblicima karakteristične su pojave različitih nevoljnih kretnji, i poremećaja ravnoteže. (14)

Sama definicija tipa CP ne govori sve o funkcionalnom statusu osobe sa CP.

Neurološka oštećenja koja prate kliničku sliku CP poput spastičnosti, ograničen selektivni inhibicijski mehanizam, slabost mišića i ograničen opseg pokreta, utječu na grubu i finu motoriku. (15)

Gross Motor Function Classification System (GMFCS) je sistem procjene grubih motornih funkcija i pokretljivosti osobe sa CP, vrši procjenu spontane motorike osoba sa CP.Razina funkcionalnosti je definirana ocjenama od 0-4,  a razlike među 4 nivoa ocjenjivanja, temelje se na sposobnosti osobe da provodi aktivnosti svakodnevnog života. (16),(17)

Fizioterapijski tretman CP je raznolik u principima pristupa i vrsti terapija, što je u cjelokupnom kontekstu i za očekivati. Razmimoilaženju stavova stručnjaka koji se bave problemom CP, sigurno pridonosi složenost stanja, gdje usljed primarnog oštećenja središnjeg živčanog sustava, dolazi do niza poremećaja, koji rezultiraju narušenom funkcijom na periferiji. Neke od pridruženih smetnji, mentalna retardacija, poremećaji senzorike i sl., uvelike otežavaju terapijski pristup i uvjetuju izbor tretmana.

Ranim tretmanom postoji mogućnost uključivanja normalnih senzomotornih iskustava prije nego što abnormalni pokreti postanu dominantni.(18)

S obzirom na pristup problemu cerebralne paralize, razlikuju se dvije osnovne skupine: one koji imaju „periferni“ pristup cerebralnoj paralizi i one koji problemu cerebralne paralize pristupaju sa šireg aspekta. U prvoj su skupini najvažniji Phelps i Collis. Cilj je vježbanja, prema njima, kompenzacija jedne mišićne skupine drugom. Najvažniji predstavnici druge skupine su Fay, K. i B. Bobath, i Vojta. Oni smatraju da je usljed oštećenja mozga pokretljivost pacijenta ograničena na razinu refleksnih reakcija, koje su kontrolirane iz točke ispod mjesta tog oštećenja. (19)

Neurorazvojni tretman (NRT), terapijski je koncept začet četrdesetih godina prošlog stoljeća. Koncept su empirijski osmislili Bertha Bobath i Karel Bobath i pokušali mu naći teoretsko objašnjenje. (18) Prema mišljenju Bobathovih, problem liječenja cerebralne paralize se ne iscrpljuje u jačanju i relaksaciji mišića i mišićnih skupina. On uključuje i poboljšanje koordinacije položaja i pokreta, kao i postizanje normalnijeg mišićnog tonusa. Normalni položajni refleksni mehanizam je pretpostavka normalnog pokreta. (19)

Trening temeljen na vježbama snage, za osobe s CP, smatrao se kontraindiciranim, zbog bojazni da će takav pristup dovesti do daljnjeg pojačavanja spastičnosti. Istraživanja, međutim, upućuju na njihovu učinkovitost. (20),(21),(22) Jedan od problema koji se javlja prilikom uključivanja osoba u takve terapijske protokole, jest prisutnost mentalne retardacije, i smanjene kognitivne sposobnosti, kod određenog broja osoba sa CP, s obzirom da je prilikom takvog treninga potrebna aktivna suradnja osobe uključene u terapiju.

Provedena istraživanja pokazuju povoljne učinke treninga balansa, kod djece sa CP. Terapija je usmjerena razvoju reakcije ravnoteže, razvija agilnost, i pridonosi bržoj uspostavi balansa. Kod osoba sa CP, mehanizmi posturalne kontrole su narušeni, a to negativno utječe na selektivnu kontrolu i koordinaciju pokreta, a trening balansa kako pokazuju istraživanja, povoljno utječe na uspostavljanje navedenih mehanizama. (23),(24)

Premda raznovrsni i mnogobrojni, terapijski tretmani kod osoba sa CP, trebaju se provoditi redovno kako bi doprinjeli poboljšanju kvalitete života. Na žalost čak 70% odraslih osoba sa cerebralnom paralizom nije uključeno niti u jedan oblik rehabilitacijskog tretmana. (25)

Zaključak

Odabir terapije

Reference

1.	 Bax MCO. (1964) Terminology and classification of cerebral palsy. Dev Med Child Neurol6:295–307. 2.	Mac Keith RC, MacKenzie ICK, 										Polani PE. (1959) The Little Club.Memorandum on terminology and classification of ‘cerebralpalsy’. Cereb Palsy Bull1:27–35 3.	Basic principles of the neurodevelopmental treatment Tatjana Dolenc Veličković, Milivoj Veličković Perat Medicina 2005;42(41):112-120 4.	V. Mejaški Bošnjak. Smjernice Hrvatskog društva za dječju neurologiju za cerebralnu paralizu. Paediatr Croat Broj: Vol. 56, No 2, travanj - lipanj 2012 5.	ClassifiCation of Cerebral Palsy Association between gender, age, motor type, topography and Gross Motor Function Luzia Iara Pfeifer¹, Daniela Baleroni Rodrigues Silva¹, Carolina Araújo Rodrigues Funayama², Jair Lício Santos³ Arq Neuropsiquiatr 2009;67(4):1057-1061 6.	Beckung E, Hagberg G. Neuroimpairments, activity limitations, and participation restrictions in children with 						cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2002;44:309-16. 7.	1.Pospiš, M. Definicija cerebralne paralize.(1996) Cerebralna paraliza – multidisciplinarni pristup. Varaždinske toplice: Tonimir. 8.	K.C.K. Kuban, and Alan Leviton. Cerebral Palsy.N Engl J Med 1994; 330:188-195 9.	http://www-rheop.ujf-grenoble.fr/scpe2/site_scpe/index.php. pregledano dana 10.10.2012. 10.	Surveillance of cerebral palsy in Europe: a collaboration of cerebral palsy surveys and 					registers“, Surveillance of Cerebral Palsy in Europe, Dev Med Child Neurol. 2000 Dec;42(12):816-24. 11.	V. Mejaški Bošnjak. Smjernice Hrvatskog društva za dječju neurologiju za cerebralnu paralizu. Paediatr Croat Broj: Vol. 56, No 2, travanj - lipanj 2012 12.	Vlatka Mejaški-Bošnjak, Neurološki sindromi dojenačke 								dobi i cerebralna paraliza. Paediatr Croat 2007; 51 (Supl 1): 								120-129. 13.	Bax M, Goldstein M, Rosenbaum P, Leviton A, Paneth N, Dan B, Jacobsson B, Damiano D; Executive Committee for the Definition of Cerebral Palsy. Proposed definition and classification of cerebral palsy, April 2005. Dev Med Child Neurol. 2005 Aug;47(8):571-6. 14.	Amy Thornhill Pakula, MD, Kim Van Naarden Braun, PhD, CDC Marshalyn Yeargin-Allsopp, MD, CDC. Cerebral palsy: Classification and Epidemiology 15.	Mladen Križ. Klinička slika cerebralne paralize. Cerebralna paraliza – multidisciplinarni pristup. 1996. 	Varaždinske toplice: Tonimir. 16.	Beckung E, Hagberg G. Neuroimpairments, activity limitations, and participation restrictions in 							children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2002;44:309-16. 17.	Palisano R, Rosenbaum P, Walter S, Russell D, Wood E, Galuppi B. (1997) Development and reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy. Developmental Medicine & Child Neurology39:214–23 18.	Blair E, Stanley F. The epidemiology of the cerebral palsies. In: Levene M, Chervenak F, editors. Fetal and neonatal neurology. 4th edition. Edinburgh: Churchill Livingstone Elsevier; 2009. p. 867–8 18.	Basic principles of the neurodevelopmental treatment Tatjana Dolenc Veličković, Milivoj Veličković Perat Medicina 2005;42(41):112-120 19.	Milena Stojčević – Polovina. Tretman djece s oštećenjem središnjega živčanog sustava. Cerebralna paraliza – multidisciplinarni pristup. 1996.

20.	Basic principles of the neurodevelopmental treatment Tatjana Dolenc Veličković, Milivoj Veličković Perat Medicina 2005;42(41):112-120 21.	Milena Stojčević – Polovina. Tretman djece s oštećenjem središnjega živčanog sustava. Cerebralna paraliza – multidisciplinarni pristup. 1996. 22.	H E MacPhail; J F Kramer. Effect of isokinetic strength-training on functional ability and walking efficiency in 						adolescents with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 1995 Sep;37(9):763-75. 23.	Damiano DL,  Abel  MF. Functional outcomes  of strength training  in  spastic cerebral palsy. Arch Phys Med Rehabil  1998;  79(2):  119-25 24.	Blundell SW .,  Shephard  RB,  Dean  CM  i  sur. Functional strength  training  in  cerebral  palsy:  A  pilot study of  a  group  circuit  training  class  for  children aged 4-8  years. Clin Rehabil  2003;  17:   48-57. 25.	Marjorie Woollacott, Anne Shumway­Cook, Susan Hutchinson, Marcia Ciol, Robert Price and Deborah Kartin Effect of  balance  training  on  muscle  activity used  in  recovery  of  stability  in  children  with cerebral palsy:  a  pilot  study. Dev Med Child Neurol 2005; 47: 455-61 26.	Shumway-Cook A, Hutchinson S, Kartin D, Price R, Woollacott M. Effect of balance training on recovery of stability in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2003; 45:  591-602. 27.	Mile Batinić, Ines Denona. Status lokomotornog sustava i psihosocijalne potrebe odraslih osoba s cerebralnom paralizom. Starenje i cerebralna paraliza,2001.