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L'approvisionnement des produits pharmaceutiques dépends d'un établissement de santé à un autre, l'acquisition de ces produits dans le secteur public suit soit l'approvisionnement par la direction d'approvisionnement qui approvisionne les délégations provinciales de la santé (qui elles mêmes approvisionnent les hôpitaux en régie et centres de santé) et les hôpitaux semi-autonomes (SEGMA), ou par la direction de l'établissement de santé, tout en respectant les procédures d'achat public. Notamment les 5 Centres Hospitaliers Universitaires ( CHU ) de Rabat, Casablanca, Fès, de Marrakech,et d’oujda qui sont des établissements dotés de l'autonomie administrative et financière s'approvisionnent séparément (sauf ponctuellement pour des réapprovisionnement en urgence, cas de bons d’achat et des cas les produits "prêtés") Le système de sante au Maroc se caractérise par différents modes de gestion, et par suite différents circuits d’approvisionnement. C’est ainsi qu’on a : • La gestion centralisée (cas des hôpitaux en régie) Les différentes provinces et préfectures sont tenues d'adresser leur commande annuelle à la division de l’approvisionnement, dans la limite des crédits qui leur sont notifiés. • La gestion semi-centralisée (cas des SEGMA) les SEGMA sont tenus de respecter la nomenclature nationale et de s'intégrer au mode d'achat groupé. • La gestion décentralisée (cas des CHU) Au niveau du centre hospitalier universitaire Ibn Sina, l'approvisionnement se fait selon ces différentes étapes : Sélection => Quantification => Acquisition => Distribution => Utilisation Au niveau des CHUIS La sélection des médicaments se fait sur la base d’une nomenclature préétablie. Quantification : La quantification des besoins se fait selon les données de consommations moyennes des années antérieures et non pas sur les besoins réels de prise en charge des malades à raison de la non disponibilité d’informations suffisantes sur la morbidité et insuffisance ou non standardisation des protocoles. Acquisition : L’acquisition se fait par le lancement des appels d’offres conformément aux dispositions du décret n° 2-12-349 du 08 joumada I 1434 (20 mars 2013) relatif aux marchés publics. Analyse du système d’approvisionnement des médicaments au niveau de l'hôpital Ibn Sina : A travers les observations faites durant les trois mois de stage, nous avons pu déceler les forces et les faiblesses du système d’approvisionnement des médicaments ,ainsi que les opportunités et les menaces de ce système et en élaborer la matrice SWOT. Forces : - Une bonne volonté du personnel de la pharmacie de l'hôpital, des efforts supplémentaires sont fournis, notamment à travers la vérification des ordonnances, et la délivrance des médicaments nécessaires en fonction du diagnostic(Vérification du dosage journalier nécessaire, intéractions entre les principes actifs des médicaments ...etc) chose qui réduit les erreurs médicamenteuses et d'une autre part, réduit le gaspillage des produits(Notamment dans le cas de prescription de deux médicaments qui ont le même effet thérapeutique, ou une quantité supérieure à celle dont le patient a besoin ... etc) - Une bonne volonté pour aider les patients, surtout dans le cas de la rétrocession(Prescription directe au patient), les responsables font des demandes de prêts en urgence et se déplaçent entre villes pour récupérer les médicaments dont ils ont besoin, même hors leurs horaires de travail. - Locaux spacieux. Faiblesses : - L'absence d'un système d'information hospitalier - Manque de ressources humaines qualifiées pour la gestion de stock dans les entrepôts centraux - Manque de bases de données pour le suivi de stock dans les entrepôts centraux - Retards de livraisons des établissements de soins / ruptures de stocks fréquentes ; - Système informatique défaillant ; - Absence de planification des livraisons en concertation avec les établissements de soins Opportunités : - La possibilité de se doter d’un système d’information -La possibilité d’externaliser le stockage et la distribution des produits pharmaceutiques et gagner en performance Menaces : - Taux de mortalité important à cause de la non disponibilité des médicaments dans les hôpitaux. - Non atteinte des objectifs du programme RAMED D’après la matrice SWOT, on peut regrouper les faiblesses décelées en 5 groupes et qui sont à l’origine de la non disponibilité des produits pharmaceutiques dans les hôpitaux publics au Maroc : Difficultés en relation avec le système d’appels d’offres publics ; Inexistence d’un système d’information hospitalier ; Manque de ressources qualifiées pour la gestion des stocks ; Manque d’infrastructures nécessaires pour le stockage des médicaments Ruptures d’approvisionnement liées au circuit de distribution Ainsi, pour améliorer la disponibilité des produits pharmaceutiques au niveau des structures publiques et d'améliorer leur efficacité, les actions porteront sur l’amélioration des 5 causes principales de rupture de stock. Difficultés en relation avec le système d’appels d’offres publics : Le pourcentage de lots à soumissionnaire unique dépasse les deux tiers, allant jusqu'à 88% du total des médicaments achetés, et dans d’autres cas ,on trouve des appels d’offres infructueux, soit par manque de soumissionnaire surtout la petite taille des lots et la lourdeur des procédures administratives n'encourage pas les fournisseurs à répondre pour de petits lots, et ils préfèrent attendre une négociation directe, ou bien soit par rejet des offres qui ne respectent pas les conditions exigées dans le CPS. Ainsi pour réduire le nombre de lots infructueux et accélérer le processus d’acquisition, la division de l’approvisionnement doit avoir recours aux appels d’offres restreints pour les produits n’ayant qu’un seul fournisseur au Maroc .Une grille d’évaluation des fournisseurs à envisager pour aboutir à une liste restreinte de fournisseurs ayant donné satisfaction pendant plusieurs années (pas de problème technique, coopération pour régler les problèmes rencontrés) et limitation des exigences vis a vis de ces fournisseurs. Des contrôles moins systématiques et plus espacés seront effectués dont l'objectif est de baser les acquisitions sur la confiance. Inexistence d’un système d’information hospitalier : L'absence d'un système d'information hospitalier conduit à une mauvaise estimation des besoins des centres hospitaliers, par conséquence soit se trouver avec une accumulation des stocks en produits pharmaceutiques ce qui peut causer la péremption de ces produits, ou bien une rupture en médicaments et c’est le cas le plus courant. Ainsi l’informatisation des pharmacies des hôpitaux s’avère nécessaire via l’installation d’un système d’information intégré dans les centres hospitaliers provinciaux et régionaux. Manques de ressources qualifiées pour la gestion des stocks ; Pour assurer le bon fonctionnement des pharmacies régionales une affectation des pharmaciens et personnel de manutention s’avère nécessaire. Ces pharmaciens auront pour rôle la coordination, la planification et la gestion pour les produits pharmaceutiques des structures publiques. Ils seront chargés des affaires pharmaceutiques au niveau de leur région. Ils organiseront notamment en coordination avec l'inspection de la pharmacie dépendant de la Direction du Médicament et de la Pharmacie, le contrôle des établissements pharmaceutiques de leur région. Ils seront également chargés des contacts avec les organismes professionnels pharmaceutiques au niveau local. Organiser des séminaires de formation par la division de l’approvisionnement au profit des pharmaciens pour connaitre les bonnes pratiques de gestion de stock en produits pharmaceutiques et des méthodes d’estimation des besoins. Manque d’infrastructures nécessaires pour le stockage des PF ; Pour réduire le risque de détérioration ou de perte des médicaments au niveau des hôpitaux, il faut doter ces derniers par les chambres froides ou des armoires frigorifiques et contrôler leur température surtout pour les produits thermolabiles. Doter les entrepôts par les moyens de transport suffisants et appropriés et service de maintenance, ainsi que les matériaux d'emballage de normalisation et d’étiquetage. Ruptures d’approvisionnement liées au circuit de distribution ; l’actuel système de gestion induit des résultats médiocres avec souvent des ruptures de stock et des pertes de produits».le ministre de la tutelle propose d’externaliser cette activité. Mais cette nouvelle formule peut provoquer une nouvelle tempête. Ainsi nous proposons de réorganiser le système actuel de distribution par : L’opérationnalisation des pharmacies - L’accélération de la construction, du réaménagement et de l’équipement - L’affectation des pharmaciens et personnel de manutention nécessaire L’assurance de la sécurité de la distribution pour garantir que les médicaments vont vraiment aux malades .En développant la traçabilité des produits et les procédures de contrôle. Les enjeux : Le personnel de la pharmacie contribue de façon essentielle au bon fonctionnement du service public hospitalier (Mieux prévoir, mieux acheter, mieux approvisionner, mieux distribuer). Le budget alloué à l'achat des médicaments représente près de 15% du budget de l’hôpital. Sa maîtrise et sa rentabilité est donc vitale. Elle passe par une productivité forte ainsi qu’une utilisation efficace des ressources pour améliorer la qualité des soins. Il convient d’optimiser l’organisation des flux physiques et d’information, de mieux répondre aux attentes des utilisateurs des prestations de service, de favoriser la qualité, la sécurité, la traçabilité, de minimiser les coûts. La recherche d’optimalité est multicritères, elle doit prendre en compte les aspects économiques, de productivité, mais aussi les aspects de qualité et de gestion des risques. Les outils doivent permettre l’évaluation et la validation des choix stratégiques en termes de nouvelles infrastructures et d’organisations qui doivent être mises en place. Cette nouvelle transformation lourde d’investissements, pose la problématique de l’évaluation de la performance des organisations, et de l’objectivation de la pratique. Elle pose aussi la problématique des outils d’aide à la décision pour la gestion prévisionnelle et opérationnelle. Les budgets des hôpitaux sont réduits pour des raisons de régression économique. Une telle situation a pour conséquence une réduction des stocks de la pharmacie et des services de soins ainsi qu'une diminution des gaspillages, des péremptions, et des rebuts. Ceci entraîne une augmentation des commandes à lancer par service, et des activités de manutention. L'hôpital peut être considéré comme une entreprise de services multi-produits, soumis à des contraintes de ressources humaines et matérielles à capacité finie, ayant pour objectif de mieux soigner en dépensant moins. [BEJEAN, 2003]. L'objectif est donc de mettre en place, dans l’hôpital, un lieu d’approvisionnement unique permettant le décloisonnement des filières, autorisant un meilleur contrôle des réceptions, une meilleure traçabilité des produits et une gestion des stocks non seulement en volumes mais aussi en valeurs. Les avantages directs attendus sont l'amélioration de la qualité et de la sécurité, ainsi que la réduction des coûts d'exploitation. En outre, les soignants devraient voir leurs tâches recentrées sur le soin. Le circuit de produits pharmaceutiques est un processus complexe, et la logistique d’approvisionnement des produits en est un autre. Tous deux se déroulent dans un milieu tout autant complexe, le système hospitalier. Les activités s’y diversifient, les interrelations augmentent et les dysfonctionnements s’y multiplient. Aussi la réflexion s’oriente désormais en termes d’analyse de processus et de valeur perçue. On se focalisera sur le transfert d’objets physiques, bien spécifiquement des médicaments. Ce circuit constitue un élément déterminant du bon fonctionnement de la chaîne logistique hospitalière. Ces contraintes avec l’augmentation des activités logistiques impliquent : la recherche des dysfonctionnements, la spécification d’outils de gestion des activités, l’évaluation de stratégies d’utilisation des ressources (optimisation du temps de travail et de la circulation des flux). Les produits pharmaceutiques ne sont pas des produits comme les autres. Ils concernent des besoins vitaux (survie, guérison,…), et ce sont des produits réglementés et coûteux sous surveillance. le circuit actuel du médicament n’est pas satisfaisant en termes de sécurité pour le patient. Les modalités actuelles de commande, de rangement des produits pharmaceutiques ne sont pas correctes. La gestion des stocks n’est pas satisfaisante. Moderniser et rationaliser le système de santé afin de garantir la qualité des soins, Garantir la maîtrise de l’évolution des dépenses afin d’éviter tout dérapage qui remettrait en cause l’avenir de l’hôpital. Après une période d’observation suivie par analyse approfondie des données qui nous a conduit à mettre en évidence des champs de problématiques vastes, les maux rencontrées tournent autour de : Dysfonctionnements au niveau du dimensionnement des activités (en analysant les flux des produits pharmaceutiques et agencement des locaux de stockage) ; Dysfonctionnements au niveau de l’organisation et de l’identification des processus (dans un souci d’objectivation) de la chaîne logistique de l’hôpital ; Dysfonctionnements au niveau de la gestion des approvisionnements, de gestion des stocks et de l’estimation des besoins.

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Notre étude menée dans la pharmacie d’établissement de cet hôpital vise à déterminer les besoins et les dysfonctionnements de la chaîne logistique pharmaceutique hospitalière et à proposer des pistes d’améliorations  La problématique rencontrée pose plusieurs questions d'ordre stratégique : La gestion des approvisionnements et des stocks à la pharmacie d’établissement et dans les services de soins est-elle optimale ? La chaîne et des zones de stockages des produits pharmaceutiques est-elle conforme aux bonnes pratiques dans le secteur hospitalier ? Si non, quelle organisation doit-on chercher ? Comment peut-on dimensionner les flux des activités du service de la pharmacie ? Pour répondre à ces questions ou pour y contribuer, nous avons structuré notre travail en trois parties. Dans la première partie nous exposons la méthodologie et la démarche que nous proposons pour répondre à la problématique posée et nous nous intéressons au cycle d'approvisionnement en général, et la gestion pharmaceutique au sein de l'hopital Ibn Sina en particulier, La méthodologie de recherche est présentée en détail et les travaux effectués pendant la durée de réalisation de ce travail. Dans ce chapitre, nous essayons de répondre à la question : pourquoi on conduit un tel travail ? Dans le chapitre II nous abordons le circuit des médicaments et nous définissons ce dernier dans le contexte général puis nous précisons l'apport des travaux de la littérature dans ce domaine. Cette analyse montre la nécessité d’une collaboration entre les partenaires de cette chaîne afin de maîtriser les risques de rupture et d’optimiser les coûts d’approvisionnement. Dans la deuxième partie, nous exposons nos travaux de recherches issues d’une étude de terrain réalisée à l’hôpital Ibn Sina. Cette partie est constituée de quatre chapitres dans lesquels nous présentons les approches que nous avons suivies pour dimensionner les flux des activités de la pharmacie, l’organisation de la pharmacie et la gestion des approvisionnements et des stocks de l’établissement et des services de soins. Dans le chapitre IV, nous effectuons un état des lieux pour identifier, analyser et dimensionner les flux logistiques de l’hôpital afin de bien comprendre et connaître le système à étudier, avec ses contraintes, ses particularités, ainsi que d’identifier ses dysfonctionnements, etc. - L’utilisation efficace des ressources et la recherche d’un service optimal aux patients stimule la réflexion logistique dans les hôpitaux. Les difficultés d’optimisation des flux et des stocks conduisent les responsables à trouver des équilibres difficiles et à découvrir des pistes nouvelles pour rationaliser les dépenses et chercher des solutions affinées à ces nouveaux problèmes. Dans ce contexte, la logistique permet à l’hôpital de réduire l’impact financier de la consommation de produits, de réduire les stocks, de limiter les gaspillages et de fournir un meilleur suivi des stocks et traçabilité des produits des services. D’autre part, l’augmentation de la dépense hospitalière entraîne des déficits inquiétants de la Sécurité Sociale. Ceci impose une réduction des dépenses hospitalières. Le principal poste budgétaire des hôpitaux, défini par le salaire des personnels, étant pratiquement incompressible, les dépenses doivent être diminuées sur les autres postes. Les dépenses sur les produits pharmaceutiques représentent une partie importante des dépenses totales sur laquelle il semble possible d’agir rapidement. L’obligation de maîtrise des dépenses de santé est donc en elle-même une raison supplémentaire et suffisante pour entreprendre des démarches de réorganisation de la chaîne logistique. Dans ce contexte, la recherche constante d’économies pour les responsables de la santé est une approche naturelle pour examiner la façon dont les activités de la pharmacie sont gérées en vue d’accroître sa productivité. Ces problématiques nécessitent de fortes mutations des pratiques hospitalières de management en recherchant la rentabilité, la diminution des coûts, l’efficacité et la qualité de service. Ceci oblige la direction d’un établissement à veiller sur la bonne utilisation des ressources dont elle dispose pour faire face à la demande de soins. Ceci expliquent la tendance actuelle des hôpitaux à essayer de maîtriser l'ensemble de la chaîne logistique depuis les lieux de production jusqu’aux lieux de consommations. Ces activités logistiques peuvent apporter une contribution significative à la performance d’un centre hospitalier notamment par la présence des bons produits au moment opportun pour soutenir la prestation de services. La logistique hospitalière représente un processus complexe qui se caractérise par une diversité des besoins, des utilisateurs, des produits ainsi que des canaux de distribution. Cette logistique a principalement pour mission de maîtriser et d'optimiser les flux physiques depuis les fournisseurs jusqu'aux patients. C’est un outil indispensable pour la réorganisation des processus de la chaîne. Par cette réorganisation on recherche la meilleure performance au meilleur coût qui respecte des conditions techniques, économiques et réglementaires pour une dispensation optimale aux patients. On pourrait même aller plus loin en considérant que les flux à l’hôpital sont beaucoup plus critiques et sensibles que ceux du secteur industriel puisque c’est la santé, et donc la vie même, des patients qui sont en jeu. [RUIZ, 2002] Dans une période de contraintes financiers, les responsables logistiques jouent un rôle important dans le centre hospitalier car ils doivent développer des stratégies de réduction des coûts. Au cours de ces dernières années, la maîtrise des dépenses conduit les établissements de santé à raisonner et à optimiser les flux physiques et les flux d’information correspondants en termes de performance globale de leurs chaînes logistiques. La logistique peut contribuer fortement à la performance de l’hôpital. Cette performance logistique se mesurent au niveau opérationnel, par le degré d’efficience atteint, c’est-à-dire, par le rapport entrés/sortis, d’un côté les résultats obtenus (qualité de service) et de l’autre côté les ressources consommées à cette intention (coûts de circulation). L’objectif est de minimiser le coût logistique total de l’ensemble des activités logistiques pour un niveau de service donné. Chapitre I : Problématique et méthodologie de recherche Résumé : Dans ce chapitre nous posons la problématique. Nous introduisons à cet effet le contexte hospitalier, et les problématiques observées dans le cadre démarche d’amélioration de la chaîne logistique hospitalière. Par la suite, nous exposons la démarche que nous avons suivie pour traiter ces problématiques. Nous montrons que l'hôpital doit changer sa chaîne logistique pour optimiser ses activités afin de rester performante. 1. La problématique de la conception de gestion de la chaîne logistique pharmaceutique 1.1. Introduction Les systèmes hospitaliers publics ou privés sont en pleine mutation depuis une dizaine d’années. Selon BOULET [BOULET, 2000] « la montée des coûts de santé et les demandes croissantes de la population en terme de qualité des soins sont deux éléments essentiels de l’évolution des systèmes de santé ». Ce système socio-sanitaire est un système complexe qui est politiquement, économiquement et socialement très important. De par sa taille et son rôle, il interagit avec l’ensemble de la société et touche tous les citoyens à un moment donné de leur vie. Les dépenses de santé représentent une part importante de la richesse nationale. Le développement d’une médecine de plus en plus dépendant de la technologie conjugués à une montée des contraintes de toutes natures (contraintes juridiques, renforcement des normes, exigence accrue de qualité. le challenge futur pour les hôpitaux ne se joue plus seulement sur les méthodes traditionnelles de gestion des produits pharmaceutiques, mais également sur les chaînes logistiques mises en place. Les hôpitaux performants sont ceux qui disposent de la chaîne la mieux optimisée, la plus productif et la plus collaborative. Pour cela, il convient de créer une solution de gestion de la chaîne logistique vraiment efficace, dans laquelle tous les processus seraient synchronisés et optimisés.

l’amélioration du cahier des charges des appels d’offres