User talk:Mohadese R

نحوه نوشتن برگ دستورات پزشکی 1) Impression 2) Condition Fair 􀂅 bad 􀂅 ill 􀂅 toxic 􀂅 3) vital sign 4)Activity Limitation 5) Nursing Instruction 6) Diet 7)I.V.LINE 8) Drug 9)Laboratory 10) Imaging

برگه شرح حال نويسي Big text روز و زمان شرح حال                  : نام و نام خانوادگي :                                 سن                          : جنس وضعيت تاهل                          : شغل:                                  منابع شرح حال يا ارجاع                  : ميزان سواد قابليت اعتماد: Bold text :( Chief Complaints ) c.c



تاريخچه گذشته Bold text • سابقه بيماري (كودكي و بزرگسالي ) • تاريخچه بستري در بيمارستان سابقه جراحي • تصادفات : Bold text • سابقه انتقال خون: • داروهاي مصرفي(دوزاژ و مدت مصرف ) : • آلرژي ها: • مصرف دخانيات : • مصرف الكل : • سابقه واكسيناسيون: پاپ اسمير ماموگرافي خون مخفي در مدفوع ساير آزمونها PPD : • آزمونهاي غربالگري Bold text • سابقه شغلي( نوع ،مدت ، تماسهاي شغلي) : • سابقه مسافرت،تماس با حيوانات : ( Family History) : تاريخچه فاميلي Bold text • سن سابقه بيماري و علت مرگ بستگان درجه يك : •

برگه شرح حال نويسي Bold text

يافته هاي عمومي Bold text : تغيير وزن، ضعف، خستگي، عرق شبانه،بي اشتهايي،احساس لرز ، ،تب، 'پوست Big text ': راش، توده ، زخم ، خارش ،خشكي ، تغيير رنگ،هر نوع تغيير مو وناخن

سر: Bold text سردرد ، ضربه به سر ،سر گيجه چشم Bold text: چشم درد ، قرمزي ، ترشح ، اشك ريزش، دوبيني ،تاري ديد ، استفاده از عينك يا لنز،گلوكوم ، كاتاراكت گوش Bold text: كم شنوايي ، وزوز، سرگيجه ، گوش درد، ،عفونت ،ترشح ، سمعك بيني وسينوسها Bold text:ترشح از بيني ، خارش ،خونريزي بيني ، گرفتگي بيني ، گرفتاري سينوسها

(معاينه فيزيكي Bold text

بررسي عمومي : • وضعيت عمومي سلامت ، تكامل جنسي : • وزن بيمار : قد بيمار: • وضع ظاهري و بهداشت : • بوي بد بدن وتنفس : علايم حياتي Bold text تعداد نبض: فشار خون : تعداد تنفس : درجه حرارت:

پوست Bold text: پوست در نگاه هرگونه ضايعه ( محل ، توزيع ، نوع و رنگ ) سر Bold text : پست سر جمجمه صورت

چشمها Bold text: كنترل تيزي ديد : ارزيابي ميدانهاي بينايي: وضعيت وطرز قرارگيري چشمها : پلكها ، صلبيه ، ملتحمه: قرنيه ، عدسي ، عنبيه : مردمكها و واكنش به نور : حركات خارجي چشم : معاينه با افتالموسكوپ : گوشها : ساختمان خارجي گوش : بررسي تيزي شنوايي: در صورت كاهش شنوايي آزمون وبر و رينه : معاينه با اتوسكوب : ساختمان خارجي بيني : رينوسكوپي ( مخاط ، سپتوم ، شاخه هاي بيني )

دهان وحلق : لبها ، مخاط دهان : لثه ها ودندانها : زبان ، كام ، لوزه ها وحلق : فارنكوسكوپي : گردن : لمس گره هاي لنفاوي : توده يا ضربانغير عادي در گردن : معاينه تراشه ( انحراف ) : معاينه غده تيروئيد ( نگاه و لمس ) : پشت بيمار : نگاه و لمس ستون فقرات وعضلات :
 * CVA Tenderness

مشاهده ، لمس و دق قفسه سينه : گوش دادن به صداهاي تنفسي : برگه شرح حال نويسي Bold text پستان ، زير بغل : مشاهده ولمس پستانها : مشاهده زير بغل و بررسي از نظر غدد لنفاوي : لمس غدد لنفاوي : سيستم عضلاني – اسكلتي :
 * مشاهد و لمس كليه مفاصل ، عضلات و استخوانها :

اندازه گيري دامنه حركات اكتيو ( مفاصل بزرگ ) در صورت درد در حركات اكتيو ، اندازه گيري دامنه حركات پاسيو قدرت عضلات اصلي Bold text: معاينه مفاصل تمپورو منديبولار ، شانه ، آرنج ، مچ دست ، ستون فقرات ، هيپ ، زانو ، مچ قدام قفسه سينه و ريه ها: مشاهده ، لمس ، دق : گوش دادن به صداهاي تنفسي : سيستم قلبي ، عروقي : مشاهده ولمس ضربانات كاروتيد: سمع ناحيه كاروتيد: مشاهده نبض وريد ژوگولر واندازه گيري فشارآن: مشاهده ولمس ناحيه جلوي قلبي : محل ، قطرودامنه حركات نوك قلب : سمع صداهاي قلبي : شكم : مشاهده : سمع صداي روده اي : دق : لمس :(سطحي و عمقي) آن Span دق و لمس كبد و اندازه گيري لمس و دق طحال CVA tenderness معاينه كليه ها و بررسي Bold text Shifting dullness در صورت شك به آسيت انجام تست دق ناحيه مثانه تكنيكهاي خاص معاينه در صورت شك به آسيت در صورت شك به كله سيستيت در صورت شك به فتق در صورت شك به اپانديسيت : برگه شرح حال نويسي Bold text سيستم عروقي : اندام تحتاني در نگاه ( تغيير رنگ ، ادم يا زخم ) لمس جهت بررسي ادم لمس نبضهاي: فمورال پوپليته آل لمس گره هاي لنفاوي مغبني : وريدهاي واريسي : كلابينگ انگشتان: سيانوز: معاينه نورولوژيك : معاينه اعصاب جمجمه اي معاينه سيستم حركتي ( حجم عضلات ، تون عضلاني ، قدرت عضلات ) : حركات سريع خود بخودي ) ، heel to shin ،finger to nose) تستهاي مخچه اي تست رومبرگ : راه رفتن بيمار: راه رفتن روي پاشنه راه رفتن روي پنجه معاينه سيستم حسي : ( درد ، حرارت ، لمس سطحي ، و ارتعاش ) سمت راست و چپ و مناطق پروگزيمال و ديستال اندام معاينه رفلكسها برگه شرح حال نويسي سيستم رواني : بررسي خلق و روندهاي تفكر : محتواي تفكر : ادراكات غير طبيعي : بصيرت وقضاوت : حافظه وتوجه : اطلاعات و دامنه لغات : توانايي محاسبه : تفكر انتزاعي : توانايي استنتاجي : دستگاه تناسلي مردان : مشاهده نواحي خاجي – دنبالچه اي : مشاهده پرينه : لمس پروستات وركتوم : معاينه اسكروتوم: معاينه از نظر وجود فتق دستگاه تناسلي زنان : معاينه دستگاه تناسلي خارجي : معاينه واژن و سرويكس : تهيه پاپ اسمير : لمس رحم و آدنكس ها : معاينه ركتوواژينال : نتايج

نتايج تست هاي آزمايشگاهي ، راديوگرافي ، نوار قلب وغيره : خلاصه:

برگه سير بيماري بخش ............................ 1)subjective 2)objective 3)Assessment Clinical: Paraclinical : 4)plan Paraclinical : Therapeutic:

ويزيت درمانگاه نام فراگير: مقطع : نام ونام خانوادگي بيمار: سن: جنس: شماره پرونده بيمار: تاريخ ويزيت: شكايت اصلي بيمار: تاريخچه:

معاينه فيزيكي: نكته:تنها يافته هاي مثبت ومنفي مرتبط با شكايت بيماري را ذكر كنيد. ............................................................................................................................................................................................................................................................. تشخيص افتراقي: .1 .2 .3 .4 .5 نكته: براي تظاهرات بيمار 5 تشخيص ممكن ويا محتمل را ازمحتمل ترين تشخيص به كمترين آنها ليست نمائيد.(ممكن است در برخي موارد تشخيص هاي كمتريمطرح شود.)................................................................................................................................................................................................................................................................ اقدامات تشخيصي :: -1 -2 -3 -4 -5 نكته:حداكثر تا 5 اقدام تشخيصي اوليه خود را براي تشخيص بيماري اين بيمار ليست نمائيد.......................................................................................................... يافته هاي تستهاي تشخيصي : نكته:دراين بخش يافته هاي تعيين كننده و مهم مثبت و منفي را ذكر كنيد.............................................................................................................................................. نام و نام خانوادگي امضا مهر تشخيص بيمار: طرح درماني:: نكته:در اين بخش اقدامات آني و يا مداخلات پزشكي اورژانس و يا مناسب به عنوان اقدام در اين ويزيت بيمار ذكر كنيد............................................................

>پيش آگهی Bold text نكته:عوامل موثر بر پيش آكهي بيمار را در تاريخچه بيماري مشخص نموده و با توجه به يافته هاي ياليني، آزمايشگاهي يا تشخيصي وهمچنين شدت بيماري و وضعيت عملكرد بيمار پيش آگهي وي را توصيف نمائيد.................................................................................................................................................................................................................................... طرح پيگيري: Bold text نكته:اين طرح شامل اقدامات بعدي و طرح مونيتور آتي بيمار در ويزيت بعدي مي باشدكه با توجه به شدت بيماري،وضعيت عملكرد وپيش آگهي بيمار تعيين مي شود......... آموزش بيمار: Bold text نكته:طرح آموزشي بيمار وخانواده وي و موضوعات آموزشي آنها را با توجه به وضعيت فعلي بيمار، داروهاي مورد استفاده، موقعيت اقتصادي اجتماعي او، رژيم غذايي مناسب و سبك زندگي او بنويسيد............................................................................................................................................................................................................................................................................................. طرح پيشگيري: Bold text نكته:طرح پيشگيرانه اين بيمار را در سطح فردي ،خانواده وجمعيت توصيف نماييد

پيشنهادات: Bold text ....................................................................-1 .....................................................................-2 امضاء: نام:................................