User talk:Mohamadfar

شايع‏ترين علت ناباروري مردان كمبود تعداد اسپرم‏هاست و شايع‏ترين علت اين كمبود عوامل ناشناخته (Idiopathic) است يعني عللي كه هنوز با استفاده از تكنيكهاي موجود قادر به شناسايي آنها نمي‏باشيم. اگر چه اين مسأله يكي از مشكلات پزشكان و بيماران در درمان ناباروري است و گاه حتي موجب نااميدي آنها نيز مي‏شود اما آگاهي كامل از ساير علل شناخته‏شده و نكات مربوط به آنها براي بيماران بسيار مفيد مي‏باشد.

واريكوسل

يكي از شايع‏ترين علل شناخته‏شده كمبود اسپرم, واريكوسل است. واريكوسل عبارت است از رگ‏هاي واريسي متورم كه عمدتاً در بيضة چپ ديده مي‏شود. اين حالت به علت جمع‏شدن خون در عروق بيضه و به دنبال عدم كاركرد مناسب دريچه‏هاي وريدي ايجاد مي‏شود. مكانيسم دقيق ناباروري ناشي از واريكوسل ناشناخته است, شايد تجمع خون باعث گرمتر شدن بيضه و اختلال در توليد اسپرم شود يا حوضچه‏هاي خوني ايجادشده و لبريز از هورمونهاي غيرطبيعي و متابوليتها، مسير طبيعي ساخت اسپرم در بيضه را تغيير مي‏دهند. ميزان تأثير واريكوسل برروي شمارش اسپرم در افراد مختلف, متفاوت است. يعني واريكوسل مي‏تواند در برخي از افراد بر تعداد اسپرم‏ها هيچ تأثيري نداشته باشد و در مقابل در برخي ديگر با كاهش قابل توجه و واضح تعداد اسپرم‏ها همراه باشد (طيفي از تغييرات). همچنين واريكوسل ممكن است باعث آسيب تدريجي در وند توليد اسپرم شود.

تشخيص واريكوسل چگونه انجام مي‏شود؟ پزشك بيمار را در حالت ايستاده قرار داده و طناب اسپرماتيك را لمس مي‏كند (طنابي كه به نظر مي‏رسد بيضه‏ها از آن آويزان شده‏اند). از بيمار مي‏خواهد كه سرفه كند و در اين حالت واريكوسل مانند يك دسته كرم در زير دست لمس مي‏شود. اين حالت (ورم كردن) به صورت متناوب ايجاد مي‏شود. بهترين راه تأييد تشخيص, استفاده از تست داپلر (Doppler) مي‏باشد. در اين تكنيك يك ميلة كوچك به شكل قلم برروي طناب اسپرماتيك قرار داده مي‏شود كه امواج صوتي عروق خوني را گرفته و با تقويت آن, جريان خون را اندازه‏گيري نموده و ميزان آن را به صورت نمودارهاي ميله‏اي شكلي نشان مي‏دهد. بيماران مبتلا به واريكوسل دچار نقص بازگشت جريان خون در طي سرفه‏كردن مي‏باشند كه به صورت امواج بلند ميله‏اي نشان داده مي‏شود. آزمايشات ديگري كه به صورت نه چندان شايع جهت تأييد تشخيص واريكوسل بكار مي‏روند عبارتند از: سونوگرافي داپلر، ونوگرام (يك نوع تصويربرداري مخصوص با اشعهX  و ترموگرام.

موارد اختلاف نظر در مورد واريكوسل كدام است؟ اكثر پزشكان هنوز كاملاً مطمئن نيستند كه آيا واريكوسل موجب كاهش تعداد اسپرم مي‏شود يا خير؟ با كمال تعجب تنها مردان مبتلا به واريكوسل مشكل ناباروري دارند. بنابراين تعداد زيادي از مرداني كه حتي واريكوسل‏هاي بزرگي دارند, شمارش اسپرم آنها طبيعي و در حد بسيار خوبي است و به همين دليل تأييد رابطه بين علت (واريكوسل) و معلول (تعداد كم اسپرم) مشكل است. اين بدان معنا است كه درمان جراحي واريكوسل ممكن است در بهبود شمارش اسپرم نقشي نداشته باشد. با اين وجود, اين سؤال باقي مي‏ماند كه اگر واريكوسل علت اين مشكل نباشد, چگونه رفع آن در درمان ناباروري كمك‏كننده خواهد بود؟ در حقيقت مقايسه درمان جراحي واريكوسل با عدم درمان آن در مردان مبتلا به واريكوسل با شمارش پايين اسپرم, در مطالعات مداخله اي كنترل شده, نشان داده است كه ميزان حاملگي در هر دو گروه يكسان است. بنابراين به نظر نمي‏رسد كه درمان يا عدم درمان واريكوسل در بهبود شمارش اسپرم چندان مؤثر باشد! هنوز هم واريكوسل را در مردان نابارور ترميم مي‏كنند, گويي انجام اين عمل بر اساس ضرب‏المثلي است كه مي‏گويد: انجام هر كاري بهتر از عدم انجام آن است! به هر حال به ياد داشته باشيد كه درمان جراحي تنها در 30% موارد باعث بهبود شمارش و حركات اسپرم‏ها مي‏شود و ميزان حاملگي بعد از ترميم واريكوسل تنها در حدود 15% افزايش مي يابد. از خطرات عمل ترميم واريكوسل عدم بهبود كيفيت اسپرم و نااميدي بيماران در ادامه روشهاي درماني مؤثرتر مانند تكنيك‏هاي كمك باروري (ART) است. امروزه اكثر متخصصان ناباروري به مردان نابارور مبتلا به واريكوسل توصيه مي‏كنند به جاي ترميم واريكوسل به فكر انجام IVF باشند.

چهار روش براي ترميم واريكوسل در دسترس مي‏باشد: جراحي سنتي, جراحي ميكروسكوپي, جراحي لاپاروسكوپي و انسداد با بالون بوسيله راديولوژي. روش جراحي سنتي: در اين روش برش كوچكي در ناحيه كشاله ران ايجاد مي‏شود. طناب اسپرماتيك به خارج كيسه بيضه كشيده مي‏شود و وريدهاي متسع سفت گره‏زده مي‏شوند. اين روش شايع‏ترين متد مورد استفاده است. جراحي ميكروسكوپي: روش جديدتري است كه در طي آن جراح با استفاده از يك ميكروسكوپ جراحي, منحصراً وريدهاي متسع شده در طناب اسپرماتيك را گره مي‏زند. در اين روش با اطمينان مي‏توان شريان بيضوي و مجاري لنفاوي را محافظت نمود, زيرا جراح در يك محدودة كاملاً بزرگ شده و با ديد وسيع جراحي مي كند. روش انسداد با بالون بوسيله راديولوژي: اين روش چندان شايع نيست. در اين روش به وسيله يك لولـه, بالون از جنس سيليكون تحت راهنمايي اشعه X وارد وريد بيضوي مي‏شود و سپس بالون داخل وريد باد شده و ثابت مي‏شود و بدين ترتيب وريدهاي متسع مسدود و واريكوسل درمان مي‏شود.

انسداد مجراي توليد مثل

اگر راه ارتباطي بيضه‏ها و آلت تناسلي مردانه مسدود شود، هيچ اسپرمي در مايع مني ديده نخواهد شد (آزواسپرمي انسدادي). اين انسداد ممكن است در نتيجه عفونت (سوزاك، كلاميديا، فيلاريازيس، سل، جراحي ترميم فتق و يا هيدروسل (تجمع مايع در بيضه) ايجاد شده باشد. براي حل اين معضل نياز به انجام عمل جراحي ميكروسكوپي طولاني و پيچيده‏اي به نام VEA (vasoepididymal anastomosis) است كه در حدود 2 تا 3 ساعت به طول مي‏انجامد. از آنجاييكه لولـه‏ها و مجاري توليدمثل بسيار ظريف و حساس هستند، اين عمل جراحي تخصصي مي‏بايد توسط جراح بسيار با تجربه به كمك ميكروسكوپ انجام شود. اين عمل از نظر تكنيكي مشكل و پيچيده است، چون مي‏بايد تحت درشت‏نمايي بالايي انجام شود. در طي آن، جراح تلاش مي‏كند محل انسداد را از ميان بردارد تا اسپرم به آلت تناسلي مرد برسد. به علل مختلفي كه در ذيل به آنها اشاره خواهد شد، نتايج اين عمل جراحي ممكن است اميدبخش نباشد: ـ به علت مشكلات تكنيكي و اندازه بسيار كوچك لولـه‏ها و مجاري، اغلب عمل رفع انسداد موفق نبوده و شمارش اسپرم در حد صفر باقي مي‏ماند. ميزان موفقيت جراحي در بيشتر بيماران در حدود 50% است. ـ اسپرم بدست آمده بعد از اين جراحي نيز اغلب از جهت كيفيت ضعيف بوده و تنها در 25% بيماران قابليت ايجاد حاملگي دارند. از آنجاييكه اين اسپرمها فرصت كافي جهت توقف در اپيديديم (جايي كه عمل بلوغ اسپرم در آن صورت مي‏گيرد) را ندارند، بطور كامل، بالغ و متحرك نخواهند شد. ـ به علت اعمال فشار زياد و طولاني در طي عمل، ممكن است آسيب ثانويه‏اي به اپيديديم و مجاري وارد آمده و موجب انسداد و نشتي‏هاي متعددي شود كه ميزان موفقيت عمل جراحي را باز هم كاهش مي‏دهد. ـ به علت آسيب وارد آمده بر لايه فعال اپيديديم (در نتيجة عفونت يا فشار زياد) ممكن است اين لايه به طور مؤثر عمل نكند و در نتيجه اسپرمها بطور كامل بالغ نشوند. در مجموع بالاترين حد موفقيت در اولين عمل جراحي است و عمل مجدد اغلب، سودمند نخواهد بود.

فقدان مادرزادي وازدفران (لولـه انتقال اسپرم)

در گذشته درمان متداول در بيماران فاقد وازدفران (مشكلي كه با آن متولد مي‏شوند اما مدت ها بعد تشخيص داده مي‏شود)، ايجاد يك كيسه در طي عمل جراحي بود كه اپيديديم به آن باز مي‏شد. به اين كيسه «اسپرماتوسل» گفته مي‏شد و اسپرم‏ها توسط سرنگ از آن بيرون كشيده شده و براي لقاح مصنوعي به كار مي‏رفت. اگر چه ميزان ايجاد حاملگي اندك بود. تكنيك PESA يا كشيدن اسپرم از اپيديديم از طريق پوست با ICSI يا تزريق يك اسپرم به داخل يك تخمك، انقلابي در درمان اين مردان ايجاد كرد و براي بسياري از آنها امكان ايجاد باروري را فراهم نمود.

وازكتومي (بستن لولـه‏ها)

مردان اغلب وقتي كه تعداد فرزندان خود را كافي مي‏دانند از طريق اين عمل جراحي خود را عقيم مي‏كنند. در طي اين عمل جراحي ايمن و آسان، وازدفران (لولـه عبور اسپرم) بريده شده و دو انتهاي آن گره زده مي‏شود تا جلوي عبور اسپرم گرفته شود. پس از اين عمل جراحي، انزال مرد بطور طبيعي صورت مي‏گيرد ولي در مايع مني اسپرمي وجود نخواهد داشت. اگر تصميم مرد پس از انجام اين عمل عوض شده و باز هم بخواهد بچه‏دار شود، تنها با جراحي ميكروسكوپي مي‏توان انتهاي قطع شده وازدفران را به همديگر وصل نمود تا اسپرم به مايع مني برسد. اين عمل جراحي «وازووازوستومي» يا«VVA» ناميده مي‏شود كه عمل گراني بوده و تعداد معدودي از پزشكان جهت انجام آن دوره ديده‏اند و موفقيت آن نيز قابل تضمين نيست. بهترين نتايج در زماني حاصل مي‏شود كه عمل جراحي «وازووازوستومي» در فاصله‏اي كمتر از پنج سال از انجام وازكتومي صورت پذيرد، يعني قبل از آنكه آنتي‏بادي‏ها بر عليه اسپرم تشكيل شوند. جراحان موفق، ميزان باروري پس از انجام اين تكنيك جراحي ميكروسكوپي دقيق را تا حد 80% گزارش كرده‏اند.

مشكلات سيستم ايمني در ارتباط با اسپرم

اگر در مورد واريكوسل و نقش آن در ايجاد ناباروري اختلاف نظر هست، در مورد اختلالات ايمونولوژيك اسپرم و نقش آن اين اختلاف به مراتب بيشتر است. اين عرصه در علم پزشكي از جايگاه نويني برخوردار بوده و سؤالات زيادي در اين زمينه وجود دارد كه هنوز پاسخ آنها را نمي‏دانيم! به دلايل متعدد، سيستم ايمني فرد ممكن است بر عليه اسپرم فعال شده بطوريكه مرد مي‏تواند بر عليه اسپرم خودش و يا زن بر ضداسپرم شوهرش آنتي‏بادي بسازد. در اين حالت مكانيسم دفاعي بدن اسپرم خودي را از بين برده و يا مخاط گردن رحم اين كار را مي‏كند، در اين حالت اسپرم، به عنوان يك باكتري يا ويروس بيگانه بر عليه بدن شناسائي مي‏شود. اين حالت پس از مشكلات التهابي، صدمات به بيضه‏ها، جراحي، عفونت يا انسداد مجاري (مثل وازكتومي) ممكن است ايجاد شود.

عدم تعادل هورموني

بر خلاف زن در مرد مشكلات باروري ناشي از عدم تعادل هورموني شايع نيست. ريشه اين مشكلات ممكن است در اعضايي دور از بيضه و مغز باشد و صرفاً در آزمايشات خوني نمايان شود. عدم تعادل هورموني ممكن است ناشي از موارد ذيل باشد: ـ ضربه مغزي ـ وجود توده در غده هيپوفيز در قاعدة مغز ـ وجود توده در غده فوق كليوي (آدرنال) ـ_نقص كاركرد غده هيپوفيز ـ سيروز كبدي (بيماري كه در طي آن كبد دچار نارسايي مي‏شود( ـ حالاتي كه از بدو تولد موجود است, مثل سندرم كلاين فلتر ]فرد 47 كروموزومي كه داراي دو كروموزوم X و يك كروموزوم Y است  [ (XXY) ـ اختلالات تيروئيد

سوء مصرف مواد

همانطور كه شكسپير هم گفته است : الكل ميل جنسي را افزايش داده اما عملكرد جنسي را مختل مي‏كند. در معتادين به الكل فعاليت كبد دچار اختلال شده, سطح هورمون زنانه (استروژن) افزايش يافته و موجب اثر مهاري شديد بر روي اسپرم مي‏شود. مصرف نابجاي داروها و مواد (مخدر) نيز مي‏تواند موجب ايجاد اسپرم‏هاي تغييرشكل يافته با قدرت تحرك ضعيف, عدم تعادل هورموني و اختلال عملكرد بيضه‏ها شده و به ناتواني جنسي و اختلالات نعوظي منتج شود. تنباكو يك سم بالقوه است كه با اثر روي دُم اسپرم توانايي حركت آن را به سمت هدف از بين مي‏برد. علاوه بر اين, نيكوتين موجب انقباض و تنگي سرخرگهاي بيضه مي‏شود. سطح خوني پرولاكتين نيز در سيگاري‏ها بالاتر از افراد طبيعي بوده كه مي‏تواند ميل جنسي را كاهش دهد.

بيضه‏هاي نزول نكرده

بيضه نزول نكرده يكي از علل مهم ناباروري است و در صورت تشخيص به موقع, ناباروري ناشي از آن قابل پيشگيري است. برخي از نوزادان با بيضه‏هاي باقي‏مانده در شكم (يك يا هر دو بيضه) كه هنوز به كيسه بيضه نزول نكرده‏اند, به دنيا مي‏آيند. بعضي اوقات اين حالت بطور خودبخود و طي دو سال اول زندگي كودك اصلاح مي‏شود. (اگر نوزاد يا شيرخواري را ديديد كه گاهي بيضه يا بيضه‏هايش ناپديد مي‏شود, بيش از حد نگران نشويد, به اين‏ها «بيضة بالا رونده» مي‏گويند كه خيلي هم شايع است). با اينحال اگر بيضه نزول نيافته به حال خود رها شود, بر اثر حرارت داخل حفره شكم آسيب ديده و حتي ممكن است در سنين بلوغ سرطاني شود. كودك مبتلا بايد قبل از دو سالگي جراحي شود وگرنه باروري او براي هميشه از بين مي‏رود. روش درماني ديگر آن, تزريق هورمون (HCG) است.

چرخش بيضه

اگر يكي از بيضه‏ها دچار چرخش شود, به علت عدم خونرساني آسيب مي‏بيند. علامت پيچ‏خوردگي بيضه, درد ناگهاني طاقت فرسا و تورم بيضه است. متأسفانه اغلب اين حالت با عفونت بيضه اشتباه شده و در نتيجه بدون درمان مي‏ماند و بيضه چروكيده و كوچك مي‏شود (آتروفي بيضه). بهترين راه تشخيص, انجام سونوگرافي داپلر بوده و براي درمان آن, جراحي فوري ضروري است (براي رفع چرخش و ثابت نمودن بيضه ). درطي جراحي بيضه طرف مقابل (بيضه سالم) هم بايد ثابت (Fix) شود. تا از پيچ خوردگي بعدي آن جلوگيري شود. متأسفانه, اغلب موارد در صورت از بين رفتن يك بيضه به علت پيچ خوردگي, آنتي‏بادي بر عليه اسپرم ساخته شده و در نتيجه توليد اسپرم در بيضه طرف مقابل (سالم) را هم كاهش مي‏دهد.

عفونت‏ها

در هندوستان شايع‏ترين علت فقدان اسپرم در مايع مني (آزواسپرمي) بيماري آبله است، عامل اين بيماري كه ويروس است به اپيديديم ( قسمتي از مجراي مني بر كه در پشت بيضه قرار دارد ) حمله كرده و موجب تنگي مجراي آن مي‏شود.سل نيز با آسيب به اپيديديم موجب فقدان اسپرم در مايع مني مي‏شود. با اينحال تشخيص اختصاصي سل اپيديديم بسيار مشكل است, چون اين بيماري اغلب بي سر و صدا و بدون درد است. سوزاك, كلاميديا, سيفيليس و ساير بيماري‏هاي منتقله جنسي نيز مي‏توانند با تخريب جبران ناپذير لاية داخلي مجاري تناسلي مرد, موجبات آسيب سيستم جنسي مرد را فراهم نمايند. اوريون هم‏ ـ بويژه در مردان جوان ـ مي‏تواند موجب التهاب بيضه (اوركيت) شود. ويروس اين بيماري مي‏تواند آسيب شديدي بر بيضه وارد آورده و موجب نارسايي بيضه شود.

دارو درماني و اثرات آن

برخي از داروها موجب اختلال در تعداد اسپرم‏ها يا عملكرد طبيعي جنسي مي‏شوند, شامل: داروهاي ضد فشار خون (مثل رزرپين, متيل‏دوپا, گوانتادين و پروپرانولول), نيتروفورانتوئين (براي درمان عفونت ادراري), كورتون‏ها, استروئيدهاي آنابوليك (براي تقويت عضلات در دوپينگ) و بالاخره داروهاي مورد مصرف در اختلالات رواني. يك مشكل نادر, داروهاي ضدسرطان و پرتودرماني است كه در مردان جوان مبتلا به بيماري هوچكين, لنفوم, لوسمي‏و توده‏هاي بيضه بكار مي‏روند. در اين مردان, شيمي‏درماني و پرتودرماني هم بيماري اصلي را از بين برده و هم توليد اسپرم را مختل نموده و آنها را عقيم مي‏كند. راه حلي كه امروزه براي اين افراد وجود دارد, ذخيره اسپرم‏هاي آنهاست (بانك اسپرم) كه در آينده براي تلقيح به همسرشان و ايجاد بارداري مورد استفاده قرار خواهد گرفت.

اثرات زيان‏آور گرما

بيضه‏ها در دماي طبيعي بدن قادر به ساخت اسپرم‏ها نيستند و به درجه حرارت كمتري نياز دارند، بنابراين در خارج از بدن و در داخل كيسه بيضه (اسكروتوم) قرار گرفته‏اند كه درجه حرارت آن 8/0 درجة سانتي‏گراد كمتر از بدن است. وقتي كه كشاله ران به علت پوشيدن زير شلواري‏هاي كوتاه تنگ، شلوار جين چسبيده يا لباس‏هاي نايلوني تحت فشار و گرما قرار مي‏گيرد فرآيند اسپرم‏سازي دچار اختلال مي‏گردد. (اين مشكل با نشستن مكرر در وان آب گرم و سونا نيز تشديد مي‏شود) كاركردن در نانوايي، ريخته‏گري، موتورخانه و كارخانجاتي كه فرد در زمانهاي طولاني به طور ساكن با حرارت زياد سر و كار دارد نيز ممكن است موجب كاهش تعداد اسپرم‏ها شود. اين مشكلات با پوشيدن لباس‏هاي نخي و غيرتنگ و قرار دادن حوله‏هاي مرطوب و خنك در اطراف كيسه بيضه (حداقل 2 تا 3 بار در روز) قابل پيشگيري است.

عوامل شغلي مضر

مواد شيميايي خطرناك مثل: فلزات سنگين، سرب، نيكل، جيوه، حشره‏كش‏ها، آفت‏كشها، مواد پتروشيمي، بنزين، گزيلن، گازهاي بيهوشي و اشعة X از طريق اختلال در تقسيمات سلولي، بر هم‏زدن تعادل هورموني و مهار توليد اسپرم‏ها، تأثيرات سوء خود را بجا مي‏گذارند.

اختلالات انزال (خروج مايع مني)

تعدادي از مردان به حالت نعوظ (راست‏شدن آلت) نمي‏رسند (ناتواني جنسي) و برخي ديگر، قادر به نعوظ كافي براي نفوذ به داخل واژن و ريختن مني به داخل آن نمي‏باشند. براساس يك نظريه قديمي 80% موارد ناتواني جنسي، منشاء رواني داشته و با مشاوره و روان درماني قابل علاج است. اما تحقيقات جديد، مؤيد ميزان كمتري است و 50% موارد ناتواني جنسي را ناشي از علل جسمي شامل عدم خون‏رساني كافي به آلت تناسلي، ديابت، نقايص عصبي و اختلالات هورموني مي دانند.

انزال معكوس

در اين حالت مايع مني به جاي خروج از آلت تناسلي به داخل مثانه مي‏ريزد، در نتيجه در زمان رسيدن به اوج لذت جنسي مقدار خيلي كمي از مايع مني خارج خواهد شد (و يا حتي هيچ مايعي خارج نخواهد شد). در اين حالت رنگ ادرار پس از نزديكي جنسي، كدر خواهد بود. علت انزال معكوس، عدم انقباض مناسب عضله دريچه مثانه به پيشابراه در زمان اوج لذت جنسي و در نتيجه، حركت به عقب مايع مني (به داخل مثانه) است. اين مشكلات ممكن است ناشي از عمل جراحي پروستات، مولتيپل اسكلروز (MS)، آسيب نخاعي، ديابت، درمان دارويي فشارخون و يا اختلالات مادرزادي باشد. راه سادة تشخيص انزال معكوس، بررسي ادرار از جهت وجود اسپرم پس از عمل انزال است كه اگر در داخل ادرار، اسپرم يافت شود، تشخيص تأييد مي‏گردد. انجام مقاربت با مثانة پر و در حالت ايستاده و همچنين مصرف برخي از داروها به بسته ماندن دريچة عضلاني مثانه به پيشابراه كمك مي‏كنند.

عدم انزال

برخي از مردان دچار نعوظ مي‏شوند اما خروج مايع مني (انزال) در آنها اتفاق نمي‏افتد. اين حالت شايع نيست و اغلب نيز به خوبي تشخيص داده نمي‏شود. مشكل بيشتر اين مردان با آموزش استفاده از يك نوع لرزانك (Vibrator) براي تحريك ايجاد انزال حل مي‏شود.

نتيجه‏گيري درمان سنتي ناباروري به علت اشكال در مرد از ميزان موفقيت كمي برخوردار است، اين در حالي است كه روشهاي نوين توليدمثل كمكي (ART) همچون IVF و ICSI، انقلابي در درمان مردان نابارور ايجاد كرده و پيشرفت‏هاي چشمگيري در اين زمينه صورت گرفته است.