User:KatSorWit/sandbox

Wirusowe zapalenie wątroby typu C (WZW C) – choroba atakująca głównie wątrobę, powodowana przez wirusa zapalenia wątroby typu C (ang. HCV – hepatitis C virus). WZW C często przebiega bezobjawowo, ale jego przewlekła postać może prowadzić do włóknienia wątroby, co po wielu latach może skutkować rozwinięciem się marskości wątroby. W niektórych przypadkach osoby chore na marskość wątroby cierpią także z powodu niewydolności wątroby, raka wątroby, a także żylaków przełyku i żołądka, które mogą powodować śmiertelne krwotoki.

Do zakażeń WZW C u ludzi dochodzi głównie przez kontakt krwi z krwią wśród osób przyjmujących dożylnie narkotyki, poprzez korzystanie z niejałowego sprzętu medycznego oraz podczas transfuzji krwi. Szacuje się, że na WZW C cierpi od 130 do 170 milionów osób na całym świecie. Naukowcy rozpoczęli prace nad badaniem wirusa HCV już w latach 70-tych XX wieku, a jego istnienie potwierdzili w roku 1989. Przypadki zachorowań wśród zwierząt są nieznane.

Standardowymi lekami przeciwko wirusowi HCV są peginterferon oraz rybawiryna. Spośród osób poddawanych leczeniu wyleczonych zostaje 50-80%. U chorych, u których rozwinie się marskość lub rak wątroby, konieczny może być przeszczep wątroby, po którym jednak wirus najczęściej powraca. Nie istnieje bowiem żadna szczepionka przeciwko WZW C.

Objawy i symptomy
WZW C tylko w 15% przypadków wywołuje ostre objawy zakażenia. Znacznie częściej symptomy są łagodne i nieoczywiste, a zalicza się do nich zmniejszenie apetytu, zmęczenie, mdłości, bóle mięśniowo-stawowe oraz utratę wagi. Tylko nieliczne przypadki ostrej fazy infekcji mają związek z żółtaczką. WZW C ustępuje bez leczenia u 10-50% osób, najczęściej młodych kobiet.

Faza przewlekła
U osiemdziesięciu procent osób, które miały styczność z wirusem, infekcja przechodzi w stan przewlekły. Podczas pierwszych kilkudziesięciu lat choroby objawy u większości z nich są nieznaczne lub całkiem ich brak, choć stan przewlekły może powodować uczucie zmęczenia. WZW C jest główną przyczyną występowania marskości wątroby oraz raka wątroby wśród osób żyjących z zakażeniem od wielu lat. W przypadku 10-30% osób żyjących z chorobą przez ponad 30 lat dochodzi do rozwoju marskości wątroby, która częściej występuje u osób dodatkowo zakażonych wirusem WZW B lub HIV, u alkoholików i osób płci męskiej. Osoby, u których dochodzi do marskości wątroby, są 20 razy bardziej narażone na ryzyko zachorowania na raka wątroby(wskaźnik zachorowań na poziomie 1-3% rocznie). W przypadku alkoholików ryzyko jest 100 razy większe. WZW C jest przyczyną 27% przypadków marskości wątroby i 25% raka wątroby.

Marskość wątroby może prowadzić do wysokiego ciśnienia krwi w żyłach prowadzących do wątroby, nagromadzenia płynu w brzuchu, łatwego powstawania siniaków lub występowania krwawienia, powiększania się żył, szczególnie w przełyku, żółtaczki (zżółknienia skóry) oraz uszkodzenia mózgu.

Objawy pozawątrobowe
W rzadkich przypadkach WZW C powoduje zespół Sjögrena (zaburzenie autoimmunologiczne), obniżenie poziomu płytek krwi, przewlekłą chorobę skóry, cukrzycę oraz chłoniaki nieziarniczne.

Etiologia
Wirus zapalenia wątroby typu C to mały, otoczkowy, jednoniciowy wirus RNA o dodatniej polarności (+ssRNA-wirus), który należy do rodzaju Hepacivirus w rodzinie Flaviviridae. Występuje siedem głównych genotypów wirusa HCV. W USA podtyp 1 jest przyczyną 70% zachorowań, podtyp 2 20% przypadków, a każdy następny podtyp powoduje 1% zakażeń. Genotyp 1 jest także najczęściej występującym w Ameryce Południowej oraz w Europie.

Rozprzestrzenianie się choroby
Główną drogą rozprzestrzeniania się choroby w krajach rozwiniętych jest dożylne zażywanie narkotyków (ang. IDU – intravenous drug use), zaś w krajach rozwijających się choroba najczęściej roznosi się podczas transfuzji krwi oraz wykonywania procedur medycznych, podczas których nie stosuje się środków bezpieczeństwa. W 20% przypadków źródła zakażenia są nieznane, ale wiele z nich można przypisać IDU.

Dożylne zażywanie narkotyków
Dożylne przyjmowanie narkotyków to główny czynnik ryzyka występowania WZW C w wielu krajach świata. Badania przeprowadzone w 77 państwach wykazały, że w 25 z nich wskaźnik zachorowań na WZW C wśród populacji przyjmującej dożylnie narkotyki wynosi 60-80%, co dotyczy także USA oraz Chin. W 12 krajach wskaźnik ten przekracza 80%. Aż 10 milionów osób przyjmujących narkotyki przez iniekcje jest zakażonych WZW C, z czego najwyższa liczba zachorowań występuje w Chinach (1,6 milionów), USA (1,5 milionów) oraz Rosji (1,3 milionów). Wskaźnik zakażeń WZW C wśród więźniów w USA wynosi 10 do 20 przypadków w porównaniu z populacją ogólną, co badania przypisują zachowaniom wysokiego ryzyka, takim jak IDU oraz tatuowanie się niesterylnym sprzętem.

Zakażenia związane z opieką zdrowotną
Transfuzje krwi, produkty krwiopochodne oraz przeszczepy organów wykonywane bez przeprowadzania badań przesiewowych pod kątem obecności wirusa HCV są źródłem znacznego ryzyka zakażenia. Odkąd w USA wprowadzono w 1992 roku rutynowe badania przesiewowe wskaźnik zakażeń spadł z 1:200 jednostek krwi do 1:10 000 i w końcu do 1:10 000 000 jednostek krwi. To niskie ryzyko utrzymuje się, ponieważ przedział czasu od chwili zakażenia się dawcy krwi WZW C do momentu, gdy test laboratoryjny wskaże wynik pozytywny, wynosi około 11-70 dni (tzw. okienko serologiczne). Niektóre kraje nadal nie prowadzą badań przesiewowych pod kątem WZW C z uwagi na ich koszt.

W przypadku osoby, która przypadkowo zakłuje się igłą używaną wcześniej na chorym z WZW C, istnieje 1,8% szans, że dojdzie do zakażenia. Ryzyko jest większe, gdy zakłuto się igłą iniekcyjną (z kanalikiem) oraz gdy rana jest głęboka. Niewielkim zagrożeniem zakażenia jest kontakt śluzu z krwią, natomiast żadne ryzyko nie występuje podczas styczności krwi z nienaruszoną powierzchnią skóry. Sprzęt szpitalny może także powodować rozprzestrzenianie się WZW C poprzez m.in.: wielokrotne korzystanie z tych samych igieł i strzykawek, wielorazowe fiolki na leki, worki infuzyjne oraz niejałowe instrumenty chirurgiczne. Niskie standard higieny w ośrodkach medycznych i stomatologicznych są główną przyczyną rozprzestrzeniania się wirusa HCV w Egipcie – kraju z najwyższym wskaźnikiem zakażeń na świecie.

Stosunki seksualne
Niewiadomo, czy WZW C może być przenoszone drogą płciową. O ile istnieje związek między czynnościami seksualnymi wysokiego ryzyka a WZW C, o tyle niejasne jest, czy przenoszenie się choroby jest powodowane przez nieujawnione zażywanie narkotyków, czy samo uprawianie seksu. Dowody pozwalają podtrzymywać stanowisko, że nie istnieje ryzyko zakażenia wśród par heteroseksualnych, które nie uprawiają seksu z innymi partnerami. Natomiast czynności seksualne stanowiące ryzyko to takie, które powodują znaczne uszkodzenia mechaniczne w wewnętrznej wyściółce kanału odbytu, np. penetracja analna, lub które występują razem z chorobami przenoszonymi drogą płciową (wraz z HIV lub owrzodzeniem genitaliów). Właściwa agencja rządowa USA zaleca jedynie stosowanie prezerwatyw, aby zapobiegać rozprzestrzenianiu się WZW C wśród osób, które mają wielu partnerów seksualnych.

Kolczykowanie i tatuowanie ciała
Tatuowanie ciała zwielokrotnia ryzyko zarażenia o 2-3 razy. Źródłem infekcji może być niejałowy sprzęt lub skażenie wykorzystywanych barwników. Tatuaże lub przekłucia wykonane przed rokiem 1985 lub metodą chałupniczą są szczególnym powodem do niepokoju, ponieważ techniki sterylizacji mogły być wówczas słabe. Ponadto, ryzyko wystąpienia choroby jest proporcjonalne do wielkości tatuażu. Ponad połowa wszystkich osadzonych korzysta z tego samego niewyjaławianego sprzętu do wykonywania tatuaży. Rzadko zdarza się, aby tatuaż wykonany w autoryzowanym salonie, miał bezpośredni związek z zakażeniem wirusem HCV.

Styczność z zakażoną krwią
Środki higieny osobistej, takie jak maszynki do golenia, szczoteczki do zębów, zestawy do manicure oraz pedicure mogą mieć styczność z krwią zakażonego. Współdzielenie ich z innymi naraża na kontakt z wirusem HCV. Choć w przypadku skaleczeń oraz podrażnionych miejsc należy zachować ostrożność, to wirus WZW C nie rozprzestrzenia się przez normalny kontakt, jak przytulanie, całowanie lub korzystanie z tym samych naczyń i sztućców.

Przenoszenie pionowe z matki-nosicielki na dziecko
Przenoszenie się WZW C z matki-nosicielki na dziecko zdarza się rzadziej niż w 10% ciąż. Nie istnieją żadne środki zaradcze, które obniżałyby to ryzyko. Do zakażenia może dojść tak w czasie ciąży(wewnątrzmacicznie), jak i porodu (okołoporodowo). Długi poród zwiększa ryzyko zarażenia dziecka. Choć nie ma dowodów, że wirus HCV roznosi się przez karmienie piersią, to jednak zakażona matka powinna unikać karmienia piersią, jeśli jej brodawki są popękane i krwawią lub jej miano wirusa jest wysokie.

Metody diagnostyczne
Rodzaje testów diagnostycznych w kierunku WZW C to: anty-HCV, test immunoenzymatyczny ELISA, test Western blot oraz test ilościowy HCV RNA. Metodą PCR (ang. Polymerase chain reaction, polimerazowa reakcja łańcuchowa) można wykrywać RNA wirusa HCV już jeden do dwóch tygodni po zakażeniu, natomiast przeciwciała mogą powstawać i ujawniać się po znacznie dłuższym czasie.

O przewlekłym WZW C mówimy, gdy wirus HCV utrzymuje się w organizmie przez ponad 6 miesięcy, co stwierdza się na podstawie obecność RNA wirusa we krwi zakażonego. Z uwagi na to, że zakażenia przewlekłe zazwyczaj przebiegają bezobjawowo przez dziesiątki lat, klinicyści często odkrywają chorobę podczas testów oceniających funkcje wątroby lub podczas okresowych badań przesiewowych pacjentów obarczonych zwiększonym ryzkiem zakażenia. Na podstawie badań laboratoryjnych nie można rozróżnić zakażeń ostrych od przewlekłych.

Badanie krwi
Badanie związane z wirusowym zapaleniem wątroby typu C zazwyczaj zaczyna się od badania krwi, którego celem jest wykrycie obecności antyciał HCV przy użyciu enzymowego badania odporności. Jeżeli wynik jest pozytywny, przeprowadza się drugie badanie w celu potwierdzenia badania odporności oraz określenia stopnia. Rekombinant próby immunoblot używany jest do potwierdzenia badania na odporność, a dzięki polimerazie reakcji łańcuchowej HCV RNA możliwe jest ustalenie stopnia. Brak RNA i pozytywny wynik próby immunoblot oznacza, osoba była w przeszłości zakażona, ale wyzdrowiała w wyniku leczenia lub samoistnie; jeżeli próba immunoblot dała wynik negatywny, badanie odporności wypadło źle. Wynik badania odporności będzie pozytywny dopiero po okresie od sześciu do ośmiu tygodni od zakażenia.

W początkowej fazie zakażenia poziom enzymów w wątrobie jest zmienny; zazwyczaj zaczyna rosnąć po siedmiu tygodniach od zakażenia. Enzymy w wątrobie nie mają związku ze stopniem choroby.

Biopsja
Biopsja wątroby może pomóc określić stopień uszkodzenia wątroby, procedura wiąże się jednak z pewnym ryzykiem. Typowe zmiany jakie można wykryć w drodze biopsji to obecność limfocytów w tkance wątroby, pęcherzyki limfoidalne w triadzie wtórnej oraz zmiany w przewodzie żółciowym. Dostępnych jest wiele badań pozwalających określić stopień uszkodzenia zmniejszyć potrzebę przeprowadzenia biopsji.

Badanie przesiewowe
W USA oraz Kanadzie zaledwie 5–50% zakażonych wie o swojej chorobie. Osobom należącym do grup podwyższonym ryzyku, włącznie z osobami, które mają tatuaże, zaleca się przeprowadzenie badać. Badania przesiewowe zaleca się również osobom o podniesionym poziomie enzymów w wątrobie, ponieważ często jest to jedyny objaw przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby. Okresowych badań przesiewowych nie zaleca się w USA.

Profilaktyka
W 2011 r. nie było jeszcze możliwości zaszczepienia się przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu C. Trwają obecnie prace nad szczepionkami, a rezultaty ich są bardzo zachęcające. Połączenie strategii profilaktycznych takich jak programy wymiany igieł oraz terapie dla osób nadużywających substancji odurzających pozwala zmniejszyć ryzyko wirusowego zapalenia wątroby typu C wśród narkomanów dożylnych o około 75%. Na szczeblu krajowym bardzo ważne są badania przesiewowe dawców krwi oraz stosowanie uniwersalnych środków zapobiegawczych w instytucjach opieki medycznej. W krajach, w których brakuje sterylnych strzykawek zaleca się usługodawcom zastępowanie zastrzyków lekami doustnymi.

Leczenie
HCV jest przyczyną przewlekłego zakażenia u 50–80% zakażonych. W prawie 40-80% tych przypadków udaje się powstrzymać to dzięki leczeniu. W rzadkich przypadkach zakażenie może ustąpić bez leczenia. Osoby cierpiące na przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C powinny unikać alkoholu oraz leków szkodliwych dla wątroby oraz powinny skorzystać ze szczepień przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A i wirusowemu zapaleniu wątroby typu B. Osoby cierpiące na marskość wątroby powinny poddać się badaniom przy użyciu ultradźwięków w kierunku raka wątroby.

Leki
Osoby, u których wykryto zakażenie HCV powinny skorzystać z leczenia. Obecne leczenie wiąże się z podawaniem pegylowanego interferonu oraz przeciwwirusowego leku ribavirin przez okres 24 lub 48 tygodni, w zależności od typu HCV. Poprawa następuje u 50–60% osób objętych leczeniem. Połączenie bocepreviru lub telapreviru z ribavirinem i peginterferonem alfa poprawia reakcję przeciwwirusową na wirusowe zapalenie wątroby typu C genotypu 1. Częste są efekty uboczne leczenia; połowa leczonych cierpi z powodu objawów przypominających grypę a jedna trzecia na problemy emocjonalne. Leczenie w ciągu pierwszych sześciu miesięcy jest skuteczniejsze niż później, ponieważ wirusowe zapalenie wątroby typu C przekształca się w chorobę przewlekłą. W razie ponownego zakażenia, jeżeli zakażenie nie zostanie wyeliminowane w okresie od ośmiu do dwunastu miesięcy zaleca się 24 tygodniową kurację pegylowanym interferonem. W przypadku osób cierpiących na talasemię (zaburzenie krwi) przydatny wydaje się ribavirin, ale oznacza to zwiększenie potrzeby przeprowadzania transfuzji.

Zwolennicy twierdzą, że przy wirusowym zapaleniu wątroby typu C pomaga kilka alternatywnych sposobów leczenia włączając w to ostropest plamisty, żeń-szeń oraz koloidalne srebro. Jednak nie stwierdzono, żeby jakikolwiek alternatywny sposób leczenia pomagał osiągnąć lepsze wyniki wśród osób cierpiących na wirusowe zapalenie wątroby typu C, a co więcej brak dowodów na to, że alternatywne sposoby leczenia mają jakikolwiek wpływ na wirusa.

Prognoza
Reakcja na leczenie różni się w zależności od genotypu. Podtrzymana reakcja utrzymuje się u 40-50% zakażonych wirusowym zapaleniem wątroby typu C genotypu 1 przez okres 48 tygodni po leczeniu. Podtrzymana reakcja utrzymuje się u 70-80% osób zakażonych HCV genotypu 2 i 3 przez okres 24 tygodni po leczeniu. Podtrzymane wyniki utrzymują się u ok. 65% osób z genotypem 4 przez okres 48 tygodni po leczeniu. Dowody związane z leczeniem choroby genotypu 6 są obecnie rzadkie, ale wskazują na utrzymywanie się objawów przez 48 tygodni po leczeniu, przy takich samych dawkach jak przy chorobie genotypu 1.

Epidemiologia
[[Image:Hepatitis C world map - DALY - WHO2004.svg|thumb|[[Disability-adjusted life year]] for hepatitis C in 2004 per 100,000 inhabitants

{{legend|#b3b3b3|no data}} {{legend|#ffff65|<10}} {{legend|#fff200|10-15}} {{legend|#ffdc00|15-20}} {{legend|#ffc600|20-25}} {{legend|#ffb000|25-30}} {{legend|#ff9a00|30-35}} {{legend|#ff8400|35-40}} {{legend|#ff6e00|40-45}} {{legend|#ff5800|45-50}} {{legend|#ff4200|50-75}} {{legend|#ff2c00|75–100}} {{legend|#cb0000|>100}} ]] Od 130 do 170 milionów ludzi lub ~3% populacji świata żyje z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu C. Około 3–4 milionów osób zaraża się nim co roku a ponad 350 000 osób umiera co roku w wyniku chorób związanych z wirusowym zapaleniem wątroby typu C. Liczby te znacznie wzrosły w XX w. w wyniku narkotyków dożylnych oraz niesterylizowanego sprzętu medycznego.

W USA na wirusowe zapalenie wątroby typu C cierpi ok. 2% populacji, co roku zaraża się nim od 35 000 do 185 000 osób. Liczby te uległy zmniejszeniu w zachodnim świecie od lat 90 w wyniku usprawnienia badań przesiewowych krwi przed przeprowadzeniem transfuzji. Co roku z powodu HCV umiera w USA od 8 000 do 10 000 osób. Oczekuje się, że liczba zgonów wzrośnie, ponieważ osoby zakażone w wyniku transfuzji wykonywanej przed wprowadzeniem badań w kierunku HCV zachorują i umrą.

Częstotliwość zakażeń jest wyższa w niektórych państwach w Afryce oraz Azjii. Państwa o najwyższym odsetku zakażeń to Egipt (22%), Pakistan (4,8%) oraz Chiny (3,2%). Wysoki odsetek w Egipce ma związek z zaniechaną już masową kampanią przeciwko schistosomatozie, w której wykorzystywano nieprawidłowo sterylizowane szklane strzykawki.

Historia
W połowie lat 70, Harvey J. Alter, szef Działu Chorób Zakaźnych na Wydziale Transfuzji w Krajowym Instytucie Zdrowia oraz jego zespół badawczy wykazali, że większość przypadków wirusowego zapalenia wątroby po transfuzji krwi nie wynikała z wirusowego zapalenia wątroby typu A lub B. Mimo tego odkrycia przez kolejną dekadę międzynarodowe badania na rzecz identyfikacji wirusa były nieskuteczne. W 1987 Michael Houghton, Qui-Lim Choo i George Kuo z Chiron Corporation we współpracy z dr D.W. Bradleyem z Centrum Kontroli oraz Profilaktyki Chorób wykorzystali nową metodę klonowania molekularnego do zidentyfikowania nieznanego organizmu oraz opracowania badań diagnostycznych. W 1988 r. Alter potwierdził istnienie wirusa poprzez stwierdzenie jego obecności w próbce wirusowego zapalenia wątroby typu innego niż A i B. W kwietniu 1989 r. odkrycie HCV zostało opisane w dwóch artykułach opublikowanych na łamach magazynu Science. Wspomniane odkrycie przyczyniło się do znacznego usprawnienia leczenie przeciwwirusowego. W 2000 dr. Alter i Houghton zostali uhonorowani Nagrodą im. Alberta Laskera w dziedzinie klinicznych badań medycznych za "pionierskie prace prowadzące do odkrycia wirusa wywołującego wirusowe zapalenie wątroby typu C oraz opracowanie metod badań przesiewowych, które zmniejszyły ryzyko zakażenia wirusowym zapaleniem wątroby w wyniku transfuzji krwi w USA z 30% w 1970 roku prawie do zera w 2000 r."

Firma Chiron złożyła podanie o przyznanie kilku patentów dotyczących wirusa oraz diagnostyki. Konkurencyjne podanie o nadanie patentu CDC zostało odrzucone w 1990 po tym jak firma Chiron zapłaciła $1,9 miliona CDC oraz $337 500 Bradleyowi. W 1994 Bradley pozwał Chiron, próbując unieważnić patent i starając się o uzyskanie statusu współwynalazcy oraz licząc na rekompensatę i zysk tytułem honorarium. Zrezygnował ze swoich żądań w 1998 po tym jak przegrał sprawę przed sądem odwoławczym.

Społeczeństwo i kultura
World Hepatitis Alliance koordynuje Światowy dzień wirusowego zapalenia wątroby odbywający się co roku 28 lipca. Gospodarcze koszty wirusowego zapalenia wątroby typu C są znaczne zarówno dla osób prywatnych jak i dla społeczeństwa. W USA przeciętny koszt choroby, w ciągu życia pacjenta wynosi 33 407 dolarów w 2003 r., podczas gdy koszt przeszczepu wątroby wynosił, w 2011 r., około 200 000 dolarów. W Kanadzie koszt leczenie przeciwwirusowego wynosił w 2003 r. aż 30 000 dolarów kanadyjskich, podczas gdy ten sam koszt w USA wahał się w 1998 r. od 9 200 do 17 600 dolarów. W wielu rejonach świata ludzi nie stać na opłacenie leczenia przeciwwirusowego ze względu na brak ubezpieczenia lub to, że ich ubezpieczenie nie obejmuje leczenia przeciwwirusowego.

Badania
W 2011 opracowywano ponad 100 leków na wirusowe zapalenie wątroby typu C. Wśród leków tych były między innymi szczepionki przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby, immunomodulatory oraz inhibitory cyclofilinowe. Te potencjalne, nowe leki są rezultatem pełniejszego zrozumienia istoty wirusowego zapalenia wątroby typu C.